Стимулирование пациентов в целях улучшения приверженности лечению

alt

Неврология

Неврология

Стимулирование пациентов в целях улучшения приверженности лечению

alt
alt

Валидированные опросники полезны как средство, позволяющее охарактеризовать отношение пациента к своему здоровью

Как мы видели в других статьях, хронические заболевания являются глобальной проблемой общественного здравоохранения, растут их распространенность и связанные с ними расходы. Самоконтроль пациентов, включая соблюдение терапевтических рекомендаций, является важнейшим фактором определяющим благоприятный прогноз. 

Головокружение — это симптом периферических или центральных вестибулярных нарушений, от которых 10% населения страдают в течение всей жизни [2]. Лечение включает медикаментозную терапию и самоконтроль, в том числе психосоциальную корректировку. Хотя информация об особенностях приверженности лечению при вестибулярных расстройствах ограничена, информативной может быть аналогия с моделью приверженности при эпилепсии* [3]. Приверженность лечению эпилепсии ведет к улучшению контроля симптомов, в то время как несоблюдение режима лечения, имеющее значительное распространение, связано с более плохими результатами.

Такие концепции, как теория планируемого поведения и «Колесо изменений поведения», могут дать полезную информацию о поведении пациентов в отношении здоровья и предложить стратегии для снижения уровней несоблюдения режима терапии и улучшения результатов лечения. Однако в них не рассматривается вопрос, как выглядит поведение при приверженности лечению.

Для характеристики отношения пациентов к своему здоровью и с целью их поддержки в самостоятельном контроле заболеваний был разработан ряд валидированных количественных оценок. Основанные на опросе пациентов шкалы и опросники легко применять по месту оказания медицинской помощи, и они могут дать важные результаты относительно поведения, убеждений пациентов и препятствий на пути соблюдения ими режима терапии [4]. Медицинские работники могут использовать полученную при применении этих методов информацию для целенаправленных вмешательств и персонализации лечения. Полезными инструментами оценки являются «Система оценки активизации пациентов» (Patient Activation Measure, PAM), «Опросник по приверженности медикаментозной терапии» (Medication Adherence Questionnaire, MAQ) и «Краткий опросник по оценке медикаментозной терапии» [5].

* Информация о приверженности лечению при головокружении (болезни вестибулярного аппарата) в литературе чрезвычайно ограничена; однако полезной заменой может служить приверженность лечению эпилепсии. Оба состояния представляют собой неврологические расстройства с характерными симптомами, которые включают прерывистость и вариабельность интенсивности [10]. Уровни приверженности лечению эпилепсии низкие, что согласуется с приверженностью при других хронических состояниях [3]. Это может быть связано с тем, что при ослаблении симптомов пациенты менее привержены лечению или даже прекращают его. Подобного поведения можно ожидать и от пациентов с головокружением.

Врачи, которые оказывают пациентам эмоциональную поддержку и стремятся помочь им взять под контроль самостоятельное управление своим заболеванием, чаще добиваются повышение активности пациентов в отношении своего здоровья и лучших результатов в отношении приверженности лечению.

PAM отражает способность пациента следить за своим здоровьем

PAM выявляет «знания, навыки […] и уверенность человека при наблюдении за своим здоровьем и лечением» и является наиболее надежным показателем желания и способности пациента самостоятельно следить за своим здоровьем и лечением [5]. Теория стимулирования уходит корнями в транстеоретическую модель поведения, которая обсуждалась ранее в этой серии статей [6].

Опросник PAM-13 относит пациентов к одной из четырех возрастающих стадий стимулирования. Более высокие показатели активизации говорят о том, что пациент уделяет больше внимания здоровому поведению (правильному питанию, физическим нагрузкам, соблюдению рекомендаций и режима лечения) [1,6].

Стимулирование пациента связывают с положительным клиническим поведением и улучшением результатов лечения. Значительный интерес вызывает возможность оценить стадию стимулирования пациента и повлиять на нее. Установлена важная роль взаимоотношений между медицинским работником и пациентом и эффективной коммуникации между ними: оказывающие пациентам эмоциональную поддержку врачи, с которыми легко связаться, признающие самостоятельность пациента и мотивирующие его самостоятельно следить за своим здоровьем, добиваются более высоких уровней активизации пациентов в отношении своего здоровья [6].

Опросники по медикаментозной терапии

Шкалы и опросники, специально предназначенные для количественной оценки приверженности лечению, включают самостоятельно заполняемые пациентами опросники. Они являются практичными, гибкими и могут помочь врачам познакомиться с убеждениями и тревогами пациента, в то же время обеспечивая важную обратную связь с ним в режиме реального времени [7]. Имеется целый ряд опросников для оценки приверженности терапии, но «Опросник по приверженности медикаментозной терапии» и «Краткий опросник по оценке медикаментозной терапии» постоянно приводятся в литературе как примеры валидированных инструментов оценки [4,5,7].

  • «Опросник по приверженности медикаментозной терапии» (MAQ), известный также как «Шкала приверженности медикаментозной терапии из 4 пунктов Мориски» (Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-4) или просто «Шкала Мориски» [7], — наиболее часто используемый способ оценки приверженности терапии. Он короток, прост в использовании и проверен на многих заболеваниях. Он устраняет препятствия на пути к соблюдению режима лечения, но не включает меру самоэффективности [4]. Вопросы для пациентов с головокружением будут следующие:

    • Забываете ли вы иногда принимать свои лекарства?

    • Когда вы чувствуете, что симптомы головокружения находятся под контролем, перестаете ли вы временами принимать свои лекарства?

  • «Краткий опросник по оценке медикаментозной терапии» также достаточно компактен и способен выявлять разные типы несоблюдения режима терапии и факторы, его вызывающие, включая схему терапии (постоянную или периодическую), взгляды на эффективность препаратов и проблемы с памятью (когда трудно вспомнить о необходимости принять препараты). Несмотря на свое название, этот опросник труднее применять по месту оказания помощи. Вот вопросы для пациентов с заболеваниями вестибулярного аппарата:

    • Сколько лекарств  для терапии заболеваний связанных с нарушением работы  вестибулярного аппарата вы принимаете?

    • Перечислите все ваши текущие препараты для лечения  заболеваний связанных с нарушением вестибулярного аппарата [4].

Несмотря на то что каждая шкала имеет свои сильные и слабые стороны, все они могут быть применены в месте непосредственного оказания помощи пациенту. Они относительно просты в применении, доступны на английском языке и легко применимы к пациентам с головокружением [5]. Полученные результаты дают полезную информацию для медицинских работников, которые стремятся разобраться в поведении своих пациентов, связанном с их приверженностью терапии, и могут использоваться в стандартной клинической практике и при разработке вмешательств, направленных на укрепление приверженности терапии.

Оценки приверженности терапии могут дать полезные сведения

PAM и опросники по оценке приверженности медикаментозной терапии могут помочь врачам понять установки и убеждения пациентов относительно их здоровья и приверженности лечению. Понимание того, на какой стадии стимулирования своего поведения находится пациент, позволит врачам выбрать те виды его поддержки и такие вмешательства, которые принесут ему наибольшую пользу. Стадии активизации пациента по PAM можно проиллюстрировать на примере типичного пациента с головокружением:

  • Этап 1. Пациент отстранен от процесса и не справляется со своими проблемами. Он не понимает своей роли в контроле собственного лечения или не верит в него. Пациент не может искать информацию о своем состоянии или принимать предписанные лекарства, поскольку не считает себя ответственным за управление симптомами заболевания.

  • Этап 2. Пациент осознает, но сталкивается с трудностями. Он ощущает, что отвечает за собственное лечение и соблюдение режима терапии, но может не принимать лекарства в соответствии с указаниями, поскольку не полностью понимает ценность этого или потому что ему не хватает уверенности, необходимой для действий.

  • Этап 3. Переход к действиям. Пациент полностью осведомлен и самостоятелен, он предпринимает необходимые изменения образа жизни и проводит лечение, как предписано. Однако ему по-прежнему может требоваться дополнительная поддержка, чтобы сохранять достигнутую степень приверженности терапии.

  • Этап 4. Поддержание и улучшение. Пациент уже некоторое время соблюдает назначенный режим терапии, но в условиях стресса это поведение, возможно, не сохранится, и тогда ему может пойти на пользу дополнительная поддержка [8,9].

При регулярном обследовании пациента врач может использовать эти показатели, чтобы получить информацию и улучшить приверженность лечению. Даже без использования данных инструментов врачи задают пациентам следующие вопросы, основанные на PAM и опросниках по приверженности медикаментозной терапии:

  • Какой вы видите свою роль в отношении собственного здоровья? Считаете ли вы, что активная роль в этом вопросе важна?

  • Знаете ли вы, какие изменения в образе жизни и методы лечения, улучшающие ваши симптомы, доступны для вас?

  • Знаете ли вы, на что направлены назначенные вам препараты и методы лечения? [1] 

  • Когда вы чувствуете, что симптомы находятся под контролем, перестаете ли вы иногда принимать свои лекарства? [4]

Врачи могут использовать ответы пациентов, чтобы индивидуализировать поддержку, необходимую для стимулирования пациентов и улучшения приверженности терапии. Пациенту, который не ощущает, что отвечает за управление симптомами головокружения, вероятно, не хватает элементарных знаний о заболеваниях вестибулярного аппарата и возможных результатах лечения. Его врач может рассказать ему об этом состоянии и его симптомах. Сходным образом пациент с более высоким уровнем стимулирования может обладать необходимыми навыками и знаниями, чтобы контролировать имеющееся у него состояние и придерживаться плана лечения, но его приверженность терапии может быть нарушена стрессом, неожиданными жизненными событиями или изменениями, связанными со здоровьем [8]. Врачи могут положительно повлиять на степень стимулирования и приверженность терапии, изучив вопросы и тревоги пациентов и ответив на них, а также убедившись, что пациент может получить поддержку при неожиданных переменах.

Теоретически обоснованные вмешательства

 Существуют различные поведенческие модели для понимания отношения пациентов к своему здоровью, их приверженности терапии и влияния на него. Шкалы оценки и опросники могут дополнить качественные подходы. Врачи могут применять эти средства полностью или частично, чтобы охарактеризовать потребности пациентов и обеспечить индивидуализированную поддержку. Врачи часто имеют доступ к различным вмешательствам и программам поддержки пациентов, основанным на этих теориях и разработанным с участием экспертов в области здравоохранения специально для оказания помощи в ведении хронических состояний. Программы поддержки пациентов будут обсуждаться в следующих статьях этой серии.

Литература:

1. Rebecca L. Kinney et al. (2015). “The association between patient activation and medication adherence, hospitalization, and emergency room utilization in patients with chronic illnesses: A systematic review,” Patient Education and Counseling, (98):5, pp. 545–552.

2. Eva Kovacs et al. (2019). “Economic burden of vertigo: A systematic review,” Health Economics Review, (9):1 p. 37. https://doi:10.1186/s13561-019-0258-2, дата доступа 18.09.20.

3. James W. McAuley et al. (2008). “An evaluation of self-management behaviors and medication adherence in patients with epilepsy,” Epilepsy & Behavior, (13):4, pp. 637–641.

4. Josip Culig & Marcel Leppee (2014). “From Morisky to Hill-Bone; self-reports scales for measuring adherence to medication,” Collegium Antropologicum, (38):1, pp. 55–62.

5. Stacey M. Lavsa, Ashley Holzworth, & Nicole T. Ansani (2011). “Selection of a validated scale for measuring medication adherence,” Journal of the American Pharmacists Association, (51):1, pp. 90–94.

6. Guendalina Graffigna, Serena Barello, & Andrea Bonanomi (2017). “The role of Patient Health Engagement Model (PHE-model) in affecting patient activation and medication adherence: A structural equation model,” PloS One, (12):6. https://doi: 10.1371/journal.pone.0179865, дата доступа 18.09.20.

7. Wai Yin Lam & Paula Fresco (2015). “Medication adherence measures: An overview,” BioMed Research International, Epub. https://doi.org/10.1155/2015/217047, дата доступа 18.09.20.

8. Judith H. Hibbard et al. (2004). “Development of the Patient Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers,” Health Services Research, (39):4, Pt. 1, pp. 1005 –26. https://doi:10.1111/j.1475-6773.2004.00269.x, дата доступа 18.09.20.

9. Ronald Gimbel et al. (2017). “Enhancing mHealth technology in the patient-centered medical home environment to activate patients with Type 2 diabetes: A multisite feasibility study protocol,” JMIR Research Protocols, (6):3, e38.

10. Michael Weiser et al. (1998). “Homeopathic vs conventional treatment of vertigo,” JAMA Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, (124):8, p. 879. doi:10.1001/archotol.124.8.879

alt