Использование метода «Подталкивание» приводит пациентов к более строгому соблюдению режима лечения и улучшает его результаты

alt

Неврология

Неврология

Использование метода «Подталкивание» приводит пациентов к более строгому соблюдению режима лечения и улучшает его результаты

alt
alt

Как описано в предыдущих статьях, низкий уровень соблюдения режима лечения пациентами, страдающими хронической болью, которых можно сравнивать с пациентами с головокружением, является серьезной проблемой [1], так как приводит к большим расходам для пациентов, их семей и общества в целом. Науки о поведении помогают нам понять процессы принятия решений, которые приводят к несоблюдению режима лечения. Но каким образом медицинские работники могут использовать эти знания, чтобы помочь пациентам сделать лучший выбор?

Людей можно «подтолкнуть» к лучшему выбору

В предыдущих статьях этой серии описываются две системы принятия решений человеком, выявленные известными исследователями поведения Даниэлем Канеманом и Амосом Тверски: (1) автоматические и спонтанные процессы «Системы 1» и (2) рефлексивные, «ленивые» процессы «Системы 2» (см. статью 4 «Две системы взглядов: почему «логичные» люди делают «нелогичный» выбор»). «Система 1» отвечает примерно за 95% всех выборов, которые люди делают в своей повседневной жизни [3]. Ее процессы основаны на практических правилах или эвристическом поведении, а не на полном понимании ситуации с последующей тщательной оценкой рисков и преимуществ. В результате мышление «Системы 1» часто более склонно к ранее обсуждавшимся предубеждениям, таким как фрейминг, привязка и предубеждение типа статус-кво. 

В своей вышедшей в 2008 году книге «Побуждение» лауреат Нобелевской премии Ричард Талер (Richard Thaler) и лауреат премии Хольберга Касс Санстейн (Cass Sunstein) подробно объясняют свою теорию принятия решений и отстаивают подход, который они называют «либертарианским патернализмом» [4]. Они утверждают, что большинство людей не являются экспертами во многих областях, влияющих на их повседневную жизнь, и, когда им необходимо сделать выбор, не могут самостоятельно принять лучшие решения. Например, когда новичку предложен целый ряд медицинских страховок, ему бывает трудно решить, какая из них лучше подходит под его нужды.*

Людям можно помочь принять оптимальное решение, представив им возможные варианты таким образом, чтобы это увеличило вероятность наилучшего выбора, иными словами, «подтолкнуло» их спонтанный выбор «Системой 1» в сторону лучшего варианта. Учитывая, что эвристические алгоритмы этой системы превалируют в процессе принятия решений, значение способности повлиять на нее в области здоровья и борьбы с болезнями очевидно.

* В штате Мэн в США местное правительство планировало назначить план медицинского обслуживания для своих граждан. Каждый из 10 заранее выбранных планов власти оценили на основе исторических данных об использовании рецептурных препаратов за 3 месяца. Благодаря этому они могли предложить каждому гражданину план, наиболее соответствующий его потребностям. Талер и Санстейн называют это подталкивание интеллектуальным назначением.

Метод «Подталкивание» ориентирует человека на выбор

Методы «подталкивания» не означают, что у человека отбирают выбор. Если кто-то желает рационально обдумать свое решение и использовать для этого «Систему 2», он всегда может отвергнуть решения, принятые «Системой 1». Как объясняют Талер и Санстейн, ситуация может быть представлена таким образом, что пациенты по-прежнему обладают абсолютной свободой выбора между вариантами, но выбор лучших из них становится более вероятным для тех, кто полагается на «Систему 1».

Рассмотрим решения, связанные с донорством человеческих органов. Их наличие больницах может спасти множество жизней, однако донорство органов остается во многих культурах трудным вопросом, что делает доступность органов низкой. В Австрии правительство решило эту проблему, внедрив следующий метод «подталкивания»: по умолчанию для жителей этой страны предусмотрено автоматическое донорство органов (при выполнении ряда критериев). Австрийцы в любой момент могут решить выйти из этой программы, но в результате такого «подталкивания» 99% из них согласны на донорство органов. В соседней Германии такого «согласия по умолчанию» нет, и частота донорства органов составляет всего 12% [5]. Иными словами, в Австрии существует программа, позволяющая отказаться, а в Германии — требующая согласия. Использование склонности «Системы 1» принимать «установки по умолчанию» помогло Австрии значительно увеличить доступность донорских органов и тем самым спасать жизни. 

Методы «подталкивания», использующие участие либо отказ от него, все чаще применяются органами власти для формирования государственной политики. Подходы, основанные на «подталкивании», используют для включения работников в схемы пенсионных накоплений, в планы медицинского страхования, а также для снижения смертности на опасных автострадах. В нескольких странах, включая Великобританию, США и Германию, даже были созданы специальные правительственные подразделения, занимающиеся разработкой таких схем.

Повышение приверженности терапии

Группа ученых из Великобритании и США в сотрудничестве с NHS провела исследование пациентов с хроническими заболеваниями [6]. Его целью было выявить эффект доступности предрассудков пациентов, чтобы им было легче понять преимущества приверженности лечению. Результаты исследования показали, что напоминание пациентам о личных и социальных издержках несоблюдения режима лечения является очень эффективным средством улучшения приверженности терапии.

Когда необходимо использовать метод «подталкивание»?

По словам Талера и Санстейна, существует несколько ситуаций, в которых «подталкивание» особенно полезно [7].

  • Выгоды сейчас, затраты позже: человек не рассматривает всерьез будущие последствия своего поведения. Например, это курильщик, который взвешивает потенциальные проблемы со здоровьем, вызванные курением, или тот, кто смотрит на текущую пользу от употребления мороженого (удовольствие), не думая о долгосрочных преимуществах диеты и физических упражнений. Согласно принципу Канемана «Все, что вы видите, существует» [8], большинство людей не в состоянии полностью оценить будущие преимущества сегодняшних усилий. Другой пример — пациент, страдающий головокружением (например, из-за болезни Меньера), который также является курильщиком и неправильно питается. Курение и неправильное питание могут оказать негативное влияние на головокружение в будущем, хотя, вероятно, не сразу. Следовательно, можно использовать «подталкивание» для продвижения здоровых решений.

  • Степень трудности: чем сложнее проблема, тем большая помощь требуется для принятия правильного решения. Пациент, который собирается начать сложную, незнакомую ему схему лечения, вероятно, будет иметь низкую приверженность [9], если ему не окажут помощь (т. е. если его не «подтолкнут»).

  • Частота: представьте себе пациента, который должен дать свое согласие на операцию или лечение с неопределенными результатами, но с высокой вероятностью улучшения текущей ситуации. Когда человек сталкивается с редкими и трудными решениями высокой важности, «подталкивание», подчеркивающее вероятность положительного результата (например, 90% успеха), может уменьшить страхи пациента и помочь ему принять наилучшие решения.

  • Обратная связь: иногда людям требуется обратная связь по поводу уже сделанного выбора, чтобы принять дальнейшие решения. Например, когда ученик не выполняет свое домашнее задание должным образом, обратная связь в виде плохой оценки от учителя будет быстрой, что побуждает его улучшить выполнение следующего задания. Однако если обратная связь о плохом решении недоступна, для преодоления задержки может потребоваться «подталкивание». Рассмотрим человека, страдающего болезнью Меньера, у которого бывают эпизодические приступы головокружения, но между ними отсутствуют симптомы: без какой-либо обратной связи (проявления симптомов или событий со здоровьем) пациент может не придерживаться своего плана лечения.  

  • Знать, чего вы хотите (и что нужно вам): людям особенно трудно делать выбор, когда они не знают как реализовать его на практике. Талер и Санстейн иллюстрируют данную ситуацию, сравнивая ее с заказом еды в ресторане по меню на иностранном языке, когда человек может не иметь достаточно информации, чтобы знать, чего он хочет, или может не иметь навыков, чтобы сообщить, что ему нужно. Метод «Подталкивание» способно направить пациента, сталкивающегося с множеством вариантов лечения, имеющих разные результаты по соотношению цена — качество, к варианту, который, по мнению врача, с наибольшей вероятностью приведет к лучшему результату.

Выводы и перспективы

Методики «подталкивания» представляют собой прекрасную возможность решить проблему несоблюдения режима лечения. Вне зависимости от среды или культуры у людей одинаковая эвристика и двухсистемный процесс принятия решений, поэтому методы «подталкивания» могут адаптироваться и широко применяться. Медицинские работники, которые используют инструменты измерения поведения, описанные в предыдущей статье («Стимулирование пациентов в целях улучшения приверженности лечению»), и применяют рассмотренные ранее концепции, такие как «Колесо изменения поведения», чтобы понять поведенческие факторы каждого пациента, могут объединить свое понимание с методиками «подталкивания», что позволит положительно и эффективно влиять на пациентов в процессе принятия правильных решений. Появление цифровых технологий и искусственного интеллекта делает все более возможными индивидуализированные методики «подталкивания» для каждого человека, чтобы улучшить результаты для пациента, его семьи и общества в целом. Однако важно отметить, что представленная здесь информация о методиках «подталкивания» не может заменить реальный и информированный терапевтический подход. В следующих статьях этой серии будет обсуждаться, как цифровые программы поддержки пациентов персонализируют подходы «подталкивания». Также приводятся примеры того, как такие методики могут улучшить приверженность пациентов назначенной терапии.

Литература:

1. L. Timmerman et al. (2016). “Prevalence and determinants of medication non‐adherence in chronic pain patients: a systematic review,” ACTA Anesthesiologica Scandanvica, (60):4, pp. 416–431. https://doi.10.1111/aas.12697, дата доступа 18.09.20.

2. Richard Thaler & Cass Sunstein (2008). Nudge, Part I, “Humans and econs,” Chapter 1, “Biases and blunders,” “How we think: Two systems.” (Please note that in Nudge, the authors refer to System 1 as the “automatic system” and to System 2 as the “reflective system.”)

3. Philip Iordanov (2018). “Thinking fast? Slow down,” Neurofied. 26 December, 2018. https://neurofied.com/thinking-fast-slow-down/, дата доступа 18.09.20.

4. Richard Thaler & Cass Sunstein (2008). Nudge, Part I, “Humans and econs,” Chapter 1, “Biases and blunders,” “How we think: Two systems.”

5. Anand Damani (2015). “Why 99% of Austrians donate their organs,” Behavioural Design, 11 August, 2015. http://www.behaviouraldesign.com/2015/08/11/why-99-of-austrians-donate-their-organs/#sthash.1ESiwL2p.dpbsc, дата доступа 18.09.20.

6. Jon M. Jachimowicz (2019). “Making medications stick: Improving medication adherence by highlighting the personal health costs of non-compliance,” Behavioural Public Policy, pp. 1–21. https://doi:10.1017/bpp.2019.1, дата доступа 18.09.20.

7. Richard Thaler & Cass Sunstein (2008). Nudge, Part I, “When do we need nudge?” and “Fraught choices.”

8. Daniel Kahneman (2011). Thinking Fast and Slow, “Machine for jumping to conclusions, Section: What you see is all there is.”

9. Noemia Urruth Leão Tavares et al. (2016). “Factors associated with low adherence to medicine treatment for chronic diseases in Brazil,” Rev Saude Publica, (50) Supp. 2. https://doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006150, дата доступа 18.09.20.

 

 

alt