Метаболический синдром: симптомы и лечение

• Причины
• Как развивается патология?
• Диагностика
• Лечение
• Диета
• Физическая активность
• Медикаментозная терапия
• Хирургическое лечение
• Полноценный сон
• Отказ от вредных привычек
• Кому нужна профилактика?

Метаболический синдром (МС) — сложное заболевание, для которого характерна комбинация нарушений углеводного и холестеринового обменов, артериальной гипертензии (АГ), ожирения, инсулинорезистентности (ИР). Эти нарушения вместе и каждое по отдельности повышают вероятность сердечно-сосудистых болезней, неалкогольной жировой болезни печени, сахарного диабета 2 типа¹.

Причины

Метаболический синдром связан с избытком висцерального жира — его еще называют брюшным или абдоминальным. Висцеральный жир участвует в регуляции энергетического обмена: если мы переедаем, избыточное количество энергии откладывается, а жировая ткань выделяет лептин — «гормон сытости», который снижает аппетит. Если организму нужно больше энергии, выделяется адреналин, который расщепляет жировые клетки, и из них в кровь попадают свободные жирные кислоты (СЖК)¹. При абдоминальном ожирении регуляторный механизм нарушается, появляются гормональные сбои, которые отражаются на всем организме.

Согласно современным представлениям, висцеральное (абдоминальное) ожирение запускают три основополагающих фактора^1,2:

• Генетическая предрасположенность. Считается, что в ходе эволюции у некоторых сформировался так называемый экономный генотип, который задает программу обмену веществ накапливать жиры².
• Избыток калорий. Метаболический синдром часто называют «эпидемией изобилия». Наши предки, которые ели умеренно и даже временами голодали, не знали этого расстройства обмена веществ. Однако с развитием цивилизации человек стал потреблять больше, чем нужно².
• Малоподвижный образ жизни. Современный человек часто перемещается между «тремя стульями» — диван, автомобильное кресло и офисный стул. Проще говоря, большую часть дня многие проводят сидя².

Трудно выделить причину, которая была бы значимее другой. Но на фоне избытка калорий и экономного генотипа малоподвижный образ жизни с большей вероятностью приведет к ожирению. Напротив, при здоровом образе жизни генетическая предрасположенность может не проявиться².

Как развивается патология?

При абдоминальном ожирении из жировой ткани в кровь постоянно проникают свободные жирные кислоты. Это приводит к снижению чувствительности клеток к инсулину — гормону поджелудочной железы, который регулирует транспорт глюкозы из крови в клетки. В результате в крови повышается уровень глюкозы, а поджелудочная железа вырабатывает все больше и больше инсулина — начинается инсулинорезистентность. Также избыток СЖК приводит к отложению жиров в печени, провоцируя развитие неалкогольной жировой болезни органа. Это усугубляет нарушения липидного обмена¹.

Помимо СЖК, висцеральный жир выделяет другие вещества, которые усиливают инсулинорезистентность и вызывают другие расстройства, характерные для метаболического синдрома.

Вещества, выделяемые жировой тканью2,3	Эффекты	Нарушение
Цитокины	Действуют на мышцы, печень и жировую ткань, подавляя в них эффекты инсулина. Увеличивается концентрация глюкозы в крови и усиливается инсулинорезистентность.	Хроническое воспаление.
Лептин	Лептин — гормон насыщения. Жировая ткань выделяет его с избытком при МС, но центр голода в головном мозге теряет чувствительность к лептину, поэтому усиливается аппетит, что приводит к регулярному перееданию и прогрессированию ожирения.	Висцеральное ожирение.
Фибриноген	Повышенные уровни фибриногена увеличивают свертываемость крови.	Склонность к образованию тромбов в сосудах.
Ангиотензин II	Вызывает спазм сосудов, повышает артериальное давление и увеличивают мышечную массу сердца.	Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление).

Кроме инсулинорезистентности, СЖК влияют на уровень холестерина и триглицеридов, а также их переносчиков — липопротеидов. Из-за избытка СЖК печень создает больше липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). Эти большие молекулы называют атерогенными, или плохими, поскольку они содержат много холестерина и триглицеридов, способны проникать в стенку артерий и ускорить развитие атеросклероза. Кроме активной продукции ЛОНП, печень менее активно их удаляет, потому что для этого нужен фермент липопротеинлипаза, а она зависит от чувствительности к инсулину⁴.

Липопротеиды очень низкой плотности в норме уравновешиваются липопротеидами высокой плотности (ЛВП), их часто называют хорошими. Они забирают холестерин из артерий и возвращают его в печень для утилизации. Но при развитии метаболического синдрома ЛВП становится меньше^4,5.

Диагностика

Для диагностики метаболического синдрома выделены критерии. Данные разных организаций могут незначительно отличаться. Мы приводим критерии, которые установлены Российским кардиологическим обществом⁶:

Критерии метаболического синдрома
Основной — абдоминальное ожирение
Окружность талии	у мужчин >94 см, у женщин >80 см
Дополнительные
Артериальное давление	≥140/90 мм рт. ст.
Липопротеиды высокой плотности	<1,2 ммоль/л (жен.) и <1,0 ммоль/л (муж.).
Триглицериды	≥1,7 ммоль/л.
Липопротеиды низкой плотности	>3,0 ммоль/л.
Высокий уровень глюкозы натощак (для капиллярной крови) *Толерантность к глюкозе определяют после нагрузочной пробы: пациенту дают 75 граммов глюкозы и через 2 часа определяют ее уровень в крови.	6,1—7,0 ммоль/л
Нарушение толерантности к глюкозе*	7,8—11,1 ммоль/л
Высокий уровень глюкозы и/или нарушение толерантности к глюкозе и/или сахарный диабет 2 типа

Для постановки диагноза нужно сочетание основного критерия и еще двух из пяти признаков⁷.

Эти критерии соответствуют нормам и отклонениям, которые указаны в действующих клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению дислипидемий, артериальной гипертензии и сахарного диабета^8-10.

При абдоминальном ожирении фигура напоминает форму яблока — широкое туловище и худые ноги. Но внешне определить толщину висцерального жира не всегда возможно, поскольку он накапливается вокруг органов брюшной полости. Чтобы оценить тип ожирения и его степень, измеряют окружность талии. Измерение выполняют в положении стоя. Ленту прикладывают горизонтально посередине между верхней частью бедренной кости и нижним краем ребер. Эта точка измерения может быть выше или ниже пупка. Для более точной оценки жира в брюшной полости можно провести визуальное исследование — компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ)⁵.

Ожирение и типичные отклонения в анализах — не всегда связаны с МС. Повышение уровня холестерина и высокое артериальное давление наблюдаются, например, при заболеваниях почек, щитовидной железы, надпочечников и яичников⁷. Поэтому для точной диагностики требуется участие эндокринолога.

При метаболическом синдроме рекомендуется пройти скрининг на сопутствующие заболевания: артериальную гипертензию, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), сахарный диабет, патологию сердечно-сосудистой системы. При раннем выявлении и лечении можно существенно улучшить состояние. Например, НАЖБП — обратима при коррекции образа жизни, нормализации веса и курсового приема препаратов, обладающих протективным эффектом в отношении печени¹³.

Лечение

Для терапии метаболического синдрома крайне важно скорректировать обмен веществ и устранить негативное влияние каждого фактора, приводящего к развитию синдрома. При такой тактике возможно предупредить осложнения⁷. Для купирования метаболических нарушений рекомендуется комплекс мер.

Диета

Изменение рациона — первый шаг коррекции, особенно на ранних этапах нарушения обмена веществ. Пациенту рекомендуется⁷:

• есть больше овощей, нежирных белков, заменить животные жиры на растительные;
• свести к минимуму углеводные продукты (мука высшего сорта, сладкие напитки, десерты, фруктовые соки и нектары) и сахар;
• добавить в рацион клетчатку — она замедляет всасывание холестерина и глюкозы в кишечнике;
• следить за общей калорийностью блюд и размером порций — не переедать и не голодать, обе ситуации негативно влияют на обмен веществ.

Изменения в питании положительно влияют на метаболический синдром, даже если вес снижается незначительно. Чтобы избавиться от абдоминального ожирения, рекомендуется сочетать диету с физической активностью^4,7.

Физическая активность

Регулярные физические упражнения не только помогают сбросить вес, но и положительно влияют на метаболизм независимо от снижения массы тела. Тренировки помогают:

• снизить уровень триглицеридов;
• повысить содержание хорошего холестерина (ЛВП);
• нормализовать артериальное давление⁷.

Американская ассоциация кардиологов и Американский колледж кардиологии рекомендуют еженедельно уделять 150 минут физической активности средней интенсивности или 70 минут физической активности высокой интенсивности¹¹.

Нужно снизить исходную массу тела на 7-10% в течение 12 месяцев, что возможно, если сочетать физическую активность с дефицитом калорий. Долгосрочная цель — достичь индекса массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м² и поддерживать этот показатель. ИМТ легко подсчитать: для этого нужно разделить вес в килограммах на рост в квадрате⁷.

Медикаментозная терапия

В зависимости от выявленной патологии пациентам с метаболическим синдромом может быть показана медикаментозная терапия:

• гиполипидемические препараты (при нарушении липидного обмена) — статины, фибраты, а также их комбинация позволяют нормализовать уровень холестерина;

• гипотензивные препараты (при артериальной гипертензии) — сосудорасширяющие и мочегонные, которые снижают повышенное артериальное давление;

• средства для снижения уровня глюкозы в крови (при сахарном диабете) — метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и пиоглитазон⁷.

• гепатотропные средства (при НАЖБП)

Прием любых препаратов должен быть согласован с врачом. Самостоятельно использовать их нельзя.

Хирургическое лечение

Пациентам с тяжелым ожирением может быть показана бариатрическая хирургия. Используя разные методики, хирург может уменьшить размер желудка, чтобы нельзя было за раз съесть большой объем пищи. Бариатрическая хирургия проводится только по показаниям, например, если ИМТ превышает 40 кг/м², либо при ИМТ 35 кг/м² есть сопутствующие заболевания, при которых необходимо контролировать вес⁷.

Бариатрическая операция может быть выполнена без разрезов, через небольшие проколы на брюшной стенке. Какой бы способ ни выбрал хирург, после вмешательства пациентам требуется реабилитация. Она помогает избежать послеоперационных осложнений, адаптироваться к новым условиям питания как физиологически, так и психологически⁷.

Полноценный сон

Регулярный и полноценный сон помогает стабилизировать уровень гормонов и уменьшить риск нарушений обмена веществ, а недосыпание способствует метаболическому синдрому⁷.

Отказ от вредных привычек

Чтобы восстановить обмен веществ, нужна дисциплина, а не временные усилия. Стоит пересмотреть весь свой образ жизни, отказаться от курения и алкогольных напитков. Важно научиться управлять стрессом. Практики релаксации, такие как медитация, йога или дыхательные упражнения, снижают уровень гормона стресса кортизола и помогают контролировать вес⁷.

Кому нужна профилактика?

Распространенность метаболического синдрома вдвое превышает уровень заболеваемости сахарным диабетом, а прогнозы пугают: в ближайшие 25 лет этот показатель может вырасти еще на 50%¹². Поэтому взрослые, особенно пожилые люди, должны следить за весом и регулярно проходить профилактические осмотры. С возрастом МС диагностируют чаще. Так, после 50 лет он обнаруживается почти у 40% людей. Однако это нарушение обмена веществ не считается только «взрослой» проблемой. Метаболические расстройства выявляется у 3% детей и 5% подростков (данные 2020 года)⁷.

Если вы регулярно проходите диспансеризацию, вероятность выявить первые признаки значительно возрастает. Плановое врачебное наблюдение позволяет обнаружить МС до того, как нарушения станут значительными и приведут к развитию осложнений.

Источники:

1. Fahed, G., Aoun, L., Bou Zerdan, M., Allam, S., Bou Zerdan, M., Bouferraa, Y., & Assi, H. I. Metabolic Syndrome: Updates on Pathophysiology and Management in 2021. International journal of molecular sciences. 2022;23(2):786. https://doi.org/10.3390/ijms23020786 (дата обращения: 28.11.2024).
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Книга 7-5. Диагностика болезней сердца и сосудов: врожденные пороки сердца у взрослых, нарушение сердечного ритма и проводимости, опухоли сердца, метаболический синдром. Витебск-Москва : Медицинская литература, 2019 – 190с.
3. Saitoh S, Van Wijk K, Nakajima O. Crosstalk between Metabolic Disorders and Immune Cells. International Journal of Molecular Sciences. 2021; 22(18):10017. https://doi.org/10.3390/ijms221810017 (дата обращения: 28.11.2024).
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Книга 7-1. Диагностика болезней сердца и сосудов: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца Витебск-Москва: Медицинская литература, 2019. – 229 c.
5. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 6-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2019. – 904 с.
6. Уфимцева М.А., Попов А.А., Федотова Л.В., Мыльникова Е.С., Бочкарев Ю.М., Жунисова Д.С. Псориаз и метаболический синдром: обзор литературы. Ожирение и метаболизм. 2020;17(4):369-374. https://doi.org/10.14341/omet12517 (дата обращения: 28.11.2024).
7. Swarup S, Ahmed I, Grigorova Y, et al. Metabolic Syndrome. [Updated 2024 Mar 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459248/ (дата обращения: 28.11.2024).
8. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022 г. ID:290.
9. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:752.
10. Артериальная гипертензия. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:62.
11. Arnett, D. K., Blumenthal, R. S., Albert, M. A., Buroker, A. B., Goldberger, Z. D., Hahn, E. J., Himmelfarb, C. D., Khera, A., Lloyd-Jones, D., McEvoy, J. W., Michos, E. D., Miedema, M. D., Muñoz, D., Smith, S. C., Jr, Virani, S. S., Williams, K. A., Sr, Yeboah, J., & Ziaeian, B. (2019). 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 74(10), e177–e232. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010 (дата обращения: 28.11.2024).

12. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., с соавт. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 14(5):757-764.

13. Неалкогольная жировая болезнь печени. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:748_2.