Печёночная (паренхиматозная) желтуха

• Что такое паренхиматозная желтуха
• Вероятные причины синдрома
• Классификация состояния
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Желтуха — это синдром, основным признаком которого является окрашивание в оттенки желтого цвета кожных покровов, склер, слизистых оболочек. Появление желтизны связано с накоплением в жидкостях и тканях организма билирубина — пигмента, образующегося после распада красных кровяных телец. Синдром может быть вызван различными инфекционными и неинфекционными процессами, он хорошо заметен не только медицинским работникам, но и самому пациенту и его окружению¹. В статье рассказываем о печеночном типе желтухи, причинах развития, способах диагностики и лечения.

Что такое паренхиматозная желтуха

Причиной любой желтухи является нарушение баланса между образованием и выведением билирубина из организма. В зависимости от того, на каком этапе нарушен этот баланс, по патогенетическому механизму выделяют следующие виды патологии^1,2:

• надпеченочную (гемолитическую) — вызвана повышенной продукцией билирубина из-за усиленного распада эритроцитов;
• печеночную (паренхиматозную) — развивается при поражении функциональных клеток печени (гепатоцитов) и/или желчных капилляров (холангиол);
• подпеченочная (механическая, обтурационная) — последствие нарушения оттока желчи.

Чаще всего причиной появления пигментации являются печеночные желтухи, обусловленные инфекционными или неинфекционными процессами. При паренхиматозном синдроме нарушаются звенья метаболизма и транспорта билирубина в клетках печени. Данная разновидность синдрома часто носит сочетанный характер, когда поражены и гепатоциты, и холангиолы³.

Вероятные причины синдрома

Паренхиматозная желтуха — самая многообразная по количеству причин, способных привести к развитию синдрома. Наиболее частые состояния, при которых появляется желтая пигментация кожи^1—4:

• острые и хронические вирусные гепатиты. Наиболее характерно появление синдрома при гепатите А, при гепатитах В и С желтуха развивается реже;
• цирроз печени. Эта патология приводит к поражению значительной доли гепатоцитов и нарушению функции печени, что сказывается на метаболизме билирубина и других соединений;
• синдром внутрипеченочного холестаза (ВПХ). При холестазе нарушается транспорт билирубина. ВПХ может наблюдаться при разных заболеваниях печени;
• токсические и лекарственные поражения. Воздействия некоторых соединений на клетки печени приводит к их повреждению и гибели с развитием сопутствующих осложнений;
• аутоиммунный гепатит, гепатоцеллюлярный рак; 
• синдромы Жильбера, Криг-лера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора. Эти патологии отражаются на структурном и функциональном состоянии гепатобилиарной системы.

Также нарушения билирубинового обмена могут быть вызваны вирусом герпеса, цитомегаловирусом, сепсисом, парвовирусной и энтеровирусной инфекциями, сифилисом, туберкулезом, паразитарными поражениями и другими заболеваниями¹.

Классификация состояния

Также выделяют три формы паренхиматозной желтухи по типу повреждения органа⁴:

• энзимопатичная. Накопление пигмента происходит из-за наследственного нарушения образования билирубина. Это одна из распространенных форм желтухи, диагностируется у 5 % населения в мире. Чаще всего встречается доброкачественная пигментация — синдром Жильбера;
• печеночно-клеточная. Повреждение структуры и нарушение функций гепатоцитов;
• холестатическая. Развивается при внутрипеченочном нарушении оттока желчи на уровне гепатоцитов и/или желчных протоков.

По степени выраженности синдрома применяется классификация на основании уровня общего билирубина (TBil) в крови (при норме до 21 мкмоль/л)⁴:

• легкая (TBil ≤ 85 мкмоль/л);
• умеренная (TBil 86—170 мкмоль/л);
• выраженная (TBil > 170 мкмоль/л).

По длительности течения выделяют следующие виды желтухи⁴:

• острая — пигментация сохраняется до 3 месяцев;
• затяжная — синдром присутствует от 3 до 6 месяцев;
• хроническая — нарушение длится более 6 месяцев.

Для выбора правильной тактики лечения врачу важно сначала определить патогенетическую принадлежность синдрома, а затем проводить дальнейшую типизацию. Для этого важно учитывать совокупность симптомов и результатов диагностики.

Симптомы

Синдром проявляется появлением желтого, оранжевого или коричневого оттенка на коже, слизистых склерах глаз^1—4.

Паренхиматозная желтуха может сопровождаться признаками поражения печени⁴:

• боли, дискомфорт в правом подреберье;
• слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
• потеря веса, отсутствие аппетита;
• повышение температуры тела;
• тошнота, рвота, расстройства стула;
• потемнение мочи, обесцвечивание кала;
• мышечные боли;
• отечность нижних конечностей.

Эти симптомы не являются специфическими, для дифференциальной диагностики важно их сочетание, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностика

Диагностика причины развития синдрома — сложный момент во врачебной практике, так как к нарушению метаболизма билирубина приводят множество заболеваний и состояний со сходными клиническими признаками.

Как правило, диагностический поиск начинается с исключения вирусных гепатитов, так как инфекционные поражения печени чаще всего связаны именно с гепатитами. Значение имеет течение преджелтушного периода, контакт с носителями вируса, последовательность появления пигментации, длительность желтушного периода и сопутствующие симптомы⁴.

Если инфекционный гепатит не подтверждается, то продолжается поиск других возможных причин⁴.

Могут проводиться следующие лабораторные исследования⁴:

• общий клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, определением уровней тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина;
• биохимический анализ крови с определением печеночных показателей и уровня альбумина;
• тесты на вирусные гепатиты, других возбудителей инфекции;
• общий клинический анализ мочи.

Среди инструментальных методов на первом могут применяться^1,4:

• комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Этот метод является доступным и информативным, позволяет визуализировать структурные и функциональные нарушения в работе печени, а также симптомы, характерные для различных поражений органа. На основании результатов УЗИ планируется дальнейшая диагностика;
• эластометрия. При развитии фиброза и цирроза эластометрия позволяет оценить их степень. Исследование проводится на ультразвуковом оборудовании;
• пункционная биопсия печени. Это инвазивное исследование, при котором через прокол забираются ткани органа для анализа в условиях лаборатории. Биопсия может проводиться при циррозе, фиброзе, подозрении на гепатоцеллюлярный рак.

При необходимости могут быть проведены эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), магнитно-резонансная и компьютерная томографии и другие исследования.

Лечение

Так как печеночная желтуха является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, который развивается при патологии печени, то лечение в первую очередь направлено на основную причину. Пациенту могут быть назначены противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, гормональные препараты, химиотерапия — при гепатоцеллюлярном раке. В каждом случае курс медикаментозного лечение разрабатывается индивидуально.

Обязательный этап терапии при токсических поражениях — исключение дальнейшего воздействия токсина. Если гепатотоксичное соединение входит в состав принимаемых пациентом лекарств, рассматривается возможность отмены препарата.

Может проводиться хирургическое лечение для восстановления проходимости желчных протоков, иссечения паразитарных кист, удаления абсцессов.

Одно из направлений терапии — восстановление гепатоцитов. Для этого используются гепатопротекторы. При участии этой группы препаратов уменьшается повреждение функциональных клеток печени, снижается воспаление, восстанавливаются функции органа.

Источники:

1. Кандоба О. Н. Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи. Архив педиатрии и детской хирургии. 2024; 2(2):91–94. doi: 10.31146/2949-4664-apps-2-2-91-94
2. Хирургические болезни. Учебно-методическое пособие/ Под редакцией Чернядьева С.А. – Екатеринбург, 2018. – 41с.
3. Синдром желтухи в клинике инфекционных болезней: уч. пос. для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» / Сост.: Д. А. Валишин, О. И. Кутуев, Д. Х. Хунафина, А. Н. Бурганова, Т. А. Хабелова, Л. Р. Шайхуллина, А. Т. Галиева, Г. Р. Сыртланова, Р. С. Султанов. – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2014. — 42 с.
4. Дифференциальная диагностика желтух. Методические рекомендации для студентов IV курса лечебного факультета. — М.: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. — 33 с.