Цирроз печени: причины, симптомы и лечение

Цирроз печени (ЦП) стоит на 11 месте по частоте среди причин смертности в мире1. По данным статистики, ежегодно от него умирает более 1 млн людей2. В России ЦП находится на 6 месте среди патологий, приводящих к летальным исходам1. В статье рассказываем о развитии цирроза печени, его симптомах, лечении и профилактике.

Что такое цирроз печени

Циррозом печени называют ее диффузное поражение, связанное с замещением функциональных тканей соединительными, образованием рубцов и узлов регенерации. При циррозе нарушается дольчатая структура органа, гепатоциты (основные функциональные клетки) гибнут, что приводит к системным нарушениям в работе всего организма1, 3.

Патология развивается после повреждения, например, вследствие инфицирования гепатотропными вирусами или хронических заболеваний печени. По данным ВОЗ, более 57% случаев ЦП возникают на фоне вирусного поражения печени, среди которых лидируют гепатиты В и С2.

При инфекционном повреждении клетки паренхимы (функционально активной ткани, примерно на 80% состоящей из гепатоцитов) начинают регенерироваться, чтобы заместить некротизированные гепатоциты. На этом фоне развивается воспалительный ответ, ассоциированный с накоплением белков тканевого каркаса (матрикса), необходимого для поддержания формы органа. Если повреждающий фактор (вирус) сохраняется в организме в активном состоянии, регенерация гепатоцитов замедляется, происходит их избыточное замещение белками матрикса и коллагеном. По мере прогрессирования патологии происходит трансформация коллагена в грубую соединительную ткань, этот процесс называется фиброзом, конечной стадией которого является цирроз1.

Выделяют следующие факторы патогенеза при циррозе печени1:

  • повреждение гепатоцитов, ведущее к некрозу и развитию воспалительного процесса;
  • воспаление с выработкой провоспалительных цитокинов;
  • оксидантный стресс, который при воздействии усугубляющих факторов (например, алкоголя) ведет к перекисному окислению (каскаду химических реакций с образованием свободных радикалов) липидов, белков, полинуклеотидов (кислот, отвечающих за хранение и передачу наследственной информации), мембран и других структурных элементов гепатоцитов;
  • нарушение кровоснабжения печени и усиление секреции коллагена, что приводит к перестройке сосудистой архитектоники органа и развитию фиброза;
  • усиленное образование соединительной ткани из-за активации звездчатых клеток печени, которые интенсивно секретируют коллаген, гиалуроновую кислоту и другие соединения, необходимые для соединительной ткани;
  • нарушение обменных процессов на клеточном уровне и гибель гепатоцитов;
  • зацикливание процесса из-за вторичного некроза гепатоцитов, усиления воспаления, образования узлов регенерации, которые нарушают дольковую структуру органа;
  • массивное замещение клеток органа соединительной тканью, формирование ложных долек, прогрессирование болезни;
  • формирование новых кровеносных сосудов, питающих соединительную ткань, и изменение сосудистой архитектоники;
  • появление портальной гипертензии — повышения давления в печеночной воротной вене (сосуде, по которому в печень попадает кровь из желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки) на фоне нарушения кровотока в сосудах печени. Также происходит образование альтернативного контура кровообращения между сосудами. Процесс сопровождается развитием осложнений ЦП;
  • малигнизация (озлокачествление) гепатоцитов и образование гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) — первичной раковой опухоли. Малигнизация происходит вследствие мутаций в гепатоцитах.

Одной из основных причин заболевания является вирусное воздействие, но не только инфицирование может привести к цирротическим процессам.

Причины развития патологии

Вирусные инфекции лидируют среди причин развития цирроза. Клинически значимые поражения вызывают вирусы2:

  • гепатит В. Предполагается, что действие этого вируса связано со стимуляцией мутации генов и канцерогенным эффектом. Поражение гепатитом В слабо поддается профилактике и относится к сложным для прогнозирования — возможные исходы после инфицирования включают как вирусоносительство, так и развитие осложнений в форме цирроза и ГЦК;
  • гепатит С. Геном вируса кодирует белковые соединения, что приводит к развитию заболевания. Гепатит С усиливает оксидативный стресс, способствует гибели гепатоцитов, стимулирует накопление липидов и появление стеатоза. Также вирус ослабляет иммунный ответ, что создает благоприятные условия для прогрессирования заболевания;
  • Эпштейна-Барра. Это разновидность герпеса — один из самых распространенных на планете вирусов. На данный момент его рассматривают как относительно нечастый, но потенциально возможный триггер для острых поражений печени. Имеющаяся статистика говорит, что инфицирование вирусом Эпштейна-Барра в структуре гепатологических патологий составляет 1%, но при этом отмечается крайне высокий показатель летальности;
  • SARS-CoV-2 (COVID-19). Наблюдения за пациентами с подтвержденным COVID-19 показали, что до 10% случаев сопровождались кишечными симптомами, во многих источниках представлены данные о повреждении клеток печени коронавирусом. На данный момент рассматривается несколько вариантов воздействия COVID-19 на развитие ЦП: вирус-индуцированное, лекарственное, смешанное поражение, а также обострение имеющихся хронических заболеваний органа на фоне коронавируса2, 4.

К наиболее частым неинфекционным факторам развития патологии относятся:

  • алкоголь. Алкогольная болезнь печени (АБП) является самой частой причиной смертей от ЦП в странах Восточной Европы — на его долю приходится свыше 40% летальных исходов заболевания5. АБП развивается у 60—100% людей, принимающих алкоголь в дозах, превышающих гепатотоксичные значения: 40—80 г/сутки этилового спирта для мужчин, 20 г/сутки — для женщин6. При алкогольной зависимости наблюдаются системные поражения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что приводит к быстрому прогрессированию ЦП и высокой летальности. Отягощающими факторами нередко выступают вирусные заболевания, ожирение2;
  • ожирение. Индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 является одним из наиболее существенных факторов риска неалкогольной жировой болезни печени с последующим развитием фиброза и цирроза7. Также есть исследования, указывающие на связь между ожирением и вероятностью образования ГЦК2;
  • терапия гепатотоксичными препаратами. К основным факторам повреждения гепатоцитов относят прием парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и других средств. Пагубное влияние на орган оказывают некоторые гипогликемические препараты, которые показаны при сахарном диабете II типа2.

Также к гепатологическим патологиям могут привести метаболические нарушения, патологии желчных путей, затруднение венозного оттока из органа, сбои в работе иммунной системы и другие факторы3.

Стадии цирроза

В течении цирроза печени выделяют две стадии3:

  • компенсированная. На этой стадии патология часто развивается латентно, без каких-либо признаков, что осложняет раннюю диагностику. Большинство пациентов не замечает никаких изменений, их качество жизни остается хорошим в течение нескольких лет. Встречаются жалобы на слабость, снижение аппетита, похудение, тяжесть в животе;
  • декомпенсированная. Стадия, на которой наблюдаются выраженные симптомы осложнений ЦП: желтуха, увеличение объема живота, отеки ног, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка (рвота и стул с примесями крови), прямой кишки, кровоточивость десен, носовые кровотечения, нарушение циркадных ритмов (ночное бодрствование и дневная сонливость).

Клиническая картина зависит от стадии и вида осложнения цирроза.

Осложнения цирроза и их симптомы

К наиболее значимым осложнениям ЦП относятся3:

  • асцит. Это скопление жидкости в брюшной полости, которое развивается более чем у половины пациентов с ЦП в течение 10 лет с момента повреждения органа. Летальность при асците составляет более 50% в течение 5 лет. Признаками патологического процесса являются равномерное раздутие живота, натянутая кожа, выпячивание пупка, вокруг него могут проявиться вены, затруднение дыхания;
  • варикоз вен пищевода и желудка с открытием кровотечения. Это критическое состояние, связанное с разрывом сосудистой стенки и ассоциированное с высокой смертностью. Состояние сопровождается резкой слабостью, головокружением, потерей сознания, бледностью кожных покровов, учащенным пульсом. Может появиться рвота коричневой массой, черный стул;
  • печеночная энцефалопатия (ПЭ). Это снижение способности печени выводить токсины, в результате чего в мозг попадает большое количество аммиака и других токсинов. В результате постепенно нарушаются когнитивные функции, ухудшаются память и внимание, развивается дезориентация, появляются тремор конечностей, эпизоды неадекватного поведения, агрессии. Состояние может привести к коме;
  • острое повреждение почек и гепаторенальный синдром. Потенциально обратимые состояния, которые могут проявляться нарушением диуреза, отечностью;
  • легочные осложнения. Нарушение в работе легких сопровождаются одышкой в состоянии покоя и во время нагрузок, кашлем в положении лежа, усугублением состояния при смене положения из горизонтального в вертикальное;
  • цирротическая кардиомиопатия. Поражение миокарда, способное привести к сердечно-сосудистым событиям. Состояние может развиваться без видимых проявлений;
  • вторичная надпочечниковая недостаточность. Снижение функции надпочечников, сопровождающееся слабостью, тошнотой, диареей;
  • инфекционные осложнения. К ним относятся: спонтанный бактериальный перитонит, вызванный инфицированием жидкости при асците; инфекции мочевыделительной системы, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериальное заражение крови.

Эффективность лечения и прогноз жизни пациента во многом зависят от того, на какой стадии патологии обнаружено заболевание.

Диагностика

Для постановки диагноза проводятся3:

  • сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента;
  • общий анализ крови с оценкой уровней гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов;
  • анализ крови на определение уровня глюкозы;
  • биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, альбумина, общего и прямого билирубина, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • тесты на гепатиты В, С, В, а также исследования на иммуноглобулины, если причина заболевания неизвестна;
  • анализ на определение С-реактивного белка и прокальцитонина для пациентов с лихорадкой и признаками системного воспаления;
  • анализ крови на стерильность при подозрении на бактериальную инфекцию;
  • исследование кала на токсины клостридий A и B при нарушениях стула и лихорадке;
  • исследование скопившейся вследствие асцита жидкости;
  • исследование плевральной жидкости при легочных осложнениях;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Также диагностика может включать психометрические тесты и тесты на выявление системного воспалительного ответа, которые позволяют диагностировать инфекционные осложнения и уточнить прогнозы.

Лечение

Целями лечения являются терапия основной патологии, вызвавшей ЦП, приведение ЦП к компенсированной форме, борьба с осложнениями.

Терапевтический курс разрабатывается на основе результатов диагностики для каждого пациента отдельно. В него могут входить:

  • диетотерапия. Ключевыми факторами являются исключение алкоголя, ограничение потребления соли и увеличение потребления белка;
  • медикаментозная терапия. Могут быть назначены диуретики, антибиотики, альбумин человека, плазмозамещающие препараты, сосудосуживающие, кровоостанавливающие и другие средства, а также гепатопротекторные препараты для снижения оксидативного стресса;
  • хирургические операции, включая полостные, миниинвазивные вмешательства и трансплантацию.

План реабилитации и дальнейшего наблюдения пациентов с циррозом также составляется индивидуально.

Источники:

  1. Щёкотова А.П. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ // Пермский медицинский журнал. 2022. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/tsirrozy-pecheni (дата обращения: 21.05.2024).
  2. Титова С.А., Круглова М.П. НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ // European Journal of Natural History. – 2023. – № 2. – С. 42-47; URL: https://world-science.ru/ru/article/view?id=34336 (дата обращения: 21.05.2024).
  3. Цирроз и фиброз печени. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:715.
  4. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ НОВОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 // Universum: медицина и фармакология: электрон. научн. журн. Абдыкулова А.Б. [и др.]. 2022. 11(93). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/14474 (дата обращения: 21.05.2024).
  5. Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Бремя цирроза печени в современном мире. Доктор.Ру. 2021; 20(4): 21–25. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-4-21-25
  6. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:711.
  7. Комшилова К.А., Мазурина Н.В., Ершова Е.В., Трошина Е.А. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: кардиометаболические риски и их коррекция. Consilium Medicum. 2021; 23 (4): 332–337. DOI: 10.26442/20751753.2021.4.200887
RUS2320670 (v1.0)