Инфекционный эндокардит

• Причины заболевания
• Роль иммунотромбоза в развитии ИЭ
• Классификация заболевания
• Симптомы инфекционного эндокардита
• Общие неспецифические симптомы
• Сердечные проявления
• Специфические внесердечные симптомы
• Возможные осложнения
• Диагностика заболевания
• Лечение инфекционного эндокардита
• Прогноз и профилактика

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционно-воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), которое вызывается различными бактериями и грибами, протекает с системным воспалением, нарастающей сердечной недостаточностью и множественными нарушениями кровообращения¹.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 46,3–150 человек на 1 млн населения в год. Патология чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста, что связано с ростом количества хирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки внутрисердечных устройств, коронарного шунтирования².

Причины заболевания

Инфекционный эндокардит относится к полиэтиологичным заболеваниям, но всегда развивается вследствие инфицирования внутренней оболочки сердца патогенными микроорганизмами. В настоящее время известно около 130 патогенов, вызывающих ИЭ, и этот перечень постоянно расширяется. Наиболее распространенными возбудителями инфекции являются золотистый и коагулазонегативные стафилококки, зеленящий стрептококк, грамотрицательные бактерии группы HACEK, энтерококки. Реже заболевание провоцируют анаэробные бактерии и грибы².

Инфицирование внутренней оболочки сердца происходит путем прямой колонизации, например, после установки искусственных клапанов, либо патогенная флора проникает в эндокард из других очагов инфекции с током крови. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют стоматологические и инвазивные медицинские процедуры, инфекции и травматические повреждения кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или новообразования пищеварительного тракта, органов мочеполовой системы, внутривенное введение психоактивных веществ наркоманами².



Роль иммунотромбоза в развитии ИЭ

Отмечается, что в развитии инфекционного эндокардита важную роль играет взаимодействие врожденного иммунитета и системы гемостаза, которая поддерживает жидкое состояние крови и обеспечивает остановку кровотечений при повреждении кровеносных сосудов³.

Попадая в кровоток, патогенные микроорганизмы быстро распознаются рецепторами внутренней оболочки сосудов (эндотелия), тромбоцитов и лейкоцитов. Это запускает комплекс реакций, в результате которых клетки иммунной системы активизируются и образуют микротромбы, чтобы изолировать очаг воспаления и предотвратить распространение инфекции по всему организму. Этот защитный механизм называется иммунотромбозом³.

Однако баланс между защитной и патологической функцией иммунотромбоза хрупкий. При чрезмерной активизации системы образование микротромбов может выйти из-под контроля и вызвать развитие различных нарушений кровообращения. При инфекционном эндокардите гиперактивация системы иммунотромбоза может приводить к высвобождению протеолитических ферментов, которые, помимо бактерицидного действия, вызывают каскад реакций свертывания крови и образование нейтрофильных ловушек, что может повышать выработку провоспалительных цитокинов и усиливать воспаление. Именно с дисбалансом иммунотромбоза некоторые авторы связывают высокий риск развития тромбоэмболий и кровотечений при инфекционном эндокардите¹.

Классификация заболевания

Инфекционный эндокардит классифицируют по разным признакам. Основными критериями классификации ИЭ выступают²:

• сторона поражения сердца (инфекционный эндокардит левых и правых отделов);
• состояние клапанного аппарата на момент инфицирования (первичный и вторичный);
• характер течения (острый и подострый);
• наличие в анамнезе ИЭ (рецидивирующий, повторный);
• пораженный участок эндокарда (инфекционный эндокардит аортального, нативного митрального, нативного трикуспидального клапанов, ИЭ клапана легочной артерии, пристеночного эндокарда);
• форма приобретения (внутрибольничный и внебольничный, эндокардит, связанный с оказанием медицинской помощи, ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов).

Симптомы инфекционного эндокардита

Клиническая картина ИЭ характеризуется разнообразием признаков, что нередко затрудняет диагностику заболевания. В течении болезни выделяют три группы симптомов²:

• неспецифические общие симптомы, вызванные воспалением;
• сердечные проявления, обусловленные изменениями в клапанном аппарате сердца;
• внесердечные симптомы, возникающие вследствие нарушения кровообращения и иммуновоспалительных процессов.

Общие неспецифические симптомы

Общая симптоматика при инфекционном эндокардите развивается вследствие системного воспаления, которое возникает в ответ на распространение патогенной флоры по организму. К общим неспецифическим признакам относятся повышение температуры тела до 37,5–39,5 °C, озноб, снижение массы тела, увеличение селезенки. Длительная лихорадка, которая сопровождается ознобами, плохим аппетитом и потерей веса, наблюдается в 90 % случаев. При этом отмечается, что у пожилых пациентов и людей с ослабленным иммунитетом температура тела может оставаться в пределах нормы или повышаться незначительно².

Сердечные проявления

Сердечная симптоматика инфекционного эндокардита развивается вследствие образования вегетаций (скоплений патогенных микроорганизмов, тромбоцитов и фибрина) и разрушения клапана сердца. В клинической картине появляются признаки сердечной недостаточности — затрудненное дыхание при незначительных физических нагрузках или в покое, отеки нижних конечностей, увеличение живота, учащенное мочеиспускание по ночам. При аускультации сердца выслушиваются характерные шумы. Сердечные проявления в начале заболевания наблюдаются у 7,5 % пациентов, но по мере прогрессирования патологии этот показатель увеличивается до 46,6 %².

Специфические внесердечные симптомы

Внесердечные проявления возникают в результате дисбаланса иммунотромбоза, который приводит к различным нарушениям кровообращения и иммуновоспалительным процессам. Примерно у 50 % пациентов с инфекционным эндокардитом возникает как минимум один специфический внесердечный признак заболевания²:

• петехии — мелкие точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
• подногтевые гематомы — кровоизлияния под ногтевой пластиной;
• узелки Ослера — небольшие болезненные уплотнения красного или пурпурного цвета, которые образуются на коже ладоней, пальцев, стоп;
• очаги Джейнуэя — безболезненные красные пятна на ладонях и подошвах, возникающие вследствие кровоизлияний и некротических изменений в капиллярах и артериолах;
• пятна Лукина — точечные высыпания на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта, складках век;
• пятна Рота — кровоизлияния в сетчатку глаза округлой или овальной формы с белыми участками в центре, вызванные повреждением кровеносных сосудов сетчатой оболочки.

Инфекционный эндокардит может начинаться остро с резкого повышения температуры тела и общего ухудшения самочувствия, но нередко имеет подострое или хроническое течение с невыраженной лихорадкой и неспецифическими симптомами, что существенно затрудняет постановку диагноза. Поэтому пациентам с длительной лихорадкой неясной этиологии показана консультация кардиолога и инфекциониста².

Возможные осложнения

Инфекционный эндокардит опасен своими осложнениями. Примерно у 30 % пациентов возникают нарушения кровообращения (эмболии) сердца, головного мозга, легких или селезенки².

При эмболии сердечной мышцы у пациента может появиться выраженная загрудинная боль с развитием острого инфаркта миокарда. При эмболизации церебральной артерии возникает высокий риск ишемического или геморрагического инсульта, менингоэнцефалита, абсцесса головного мозга. Если эмбол (микротромб) попадет в почечную артерию, то может развиться абсцесс или инфаркт почки².

Эмболия селезеночной артерии проявляется болью в пояснице, которая может отдавать в грудную клетку. При эмболии в нижнюю часть селезенки возникает боль в поясничной области с иррадиацией в пах и низ живота, что может быть расценено как почечная колика².



Диагностика заболевания

Диагностикой и лечением инфекционного эндокардита занимается кардиолог. Диагностика включает сбор анамнеза и осмотр пациента, лабораторные и инструментальные исследования. На первичном приеме врач уточняет жалобы, узнает, когда появились первые симптомы, есть ли у пациента заболевания сердца, проводились ли какие-либо оперативные вмешательства и стоматологические процедуры².

После опроса врач проводит тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек на предмет наличия геморрагической сыпи, пятен Лукина, Джейнуэя, узелков Ослера и других признаков нарушения кровообращения; выполняет аускультацию (выслушивание) сердца, пальпацию живота, измеряет частоту сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление, оценивает неврологический статус².

На основании данных анамнеза и осмотра врач назначает лабораторные и инструментальные исследования. Перечень диагностических мероприятий составляется индивидуально и может включать²:

• клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимический анализ крови с определением уровней калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), С-реактивного белка;
• исследование уровней липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), липопротеидов высокой плотности (ХсЛВП), триглицеридов (ТГ);
• определение уровней N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонинов I и T;
• исследование системы гемостаза (коагулограмма);
• определение уровней циркулирующих иммунных комплексов в крови;
• микробиологическое исследование крови для идентификации возбудителя инфекции и определения чувствительности к антимикробным препаратам;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• ультразвуковое исследование сердца (УЗИ, ЭхоКГ);
• компьютерную томографию (КТ) сердца и головного мозга;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и органов брюшной полости;
• коронарную ангиографию;
• рентгенографию грудной клетки.

По совокупным данным анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований пациенту устанавливается диагноз и назначается лечение.

Лечение инфекционного эндокардита

Поскольку основной причиной заболевания является инфекция, при установлении диагноза инфекционного эндокардита пациенту показана антибактериальная терапия. Препараты подбираются индивидуально в зависимости от типа возбудителя. Дополнительно по показаниям может быть назначена антитромботическая и/или антикоагулянтная терапия².

В ряде случаев при развитии тяжелых осложнений пациенту может быть рекомендовано хирургическое лечение. Показаниями к операции могут выступать сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, высокий риск эмболии. Целью оперативного вмешательства является удаление инфицированных тканей, санация очага инфекции и реконструкция сердца, включая восстановление или замену пораженных клапанов².

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания во многом зависит от того, насколько своевременно пациент получил лечение (раннее начало терапии улучшает прогноз), и какие патогены обнаружены. Наиболее тяжело протекают инфекции, возбудителями которых являются золотистый и коагулазонегативные стафилококки. Летальность при этих формах заболевания достигает 25–50 %. Несколько лучший прогноз при ИЭ, вызванном стрептококками зеленящей группы. Летальность при стрептококковом эндокардите не превышает 24 %².

Первичная профилактика инфекционного эндокардита включает своевременное лечение любых очагов инфекции в организме, прохождение диспансеризации и соблюдение врачебных рекомендаций. Поскольку в группе риска находятся пожилые люди, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, врожденными пороками и искусственными клапанами сердца, им необходимо тщательно следить за своим здоровьем — регулярно измерять артериальное давление, контролировать уровни холестерина и сахара в крови, своевременно посещать врача и принимать назначенные препараты, в том числе антигиперлипидемические и антигипертензивные средства, антибиотики (по назначению специалиста)².

Пациентам после перенесенного инфекционного эндокардита необходимо регулярно наблюдаться у кардиолога и проходить обследования, поскольку заболевание может рецидивировать и приводить к развитию отдаленных осложнений. При повышении температуры тела, появлении озноба и других признаков инфекции следует сразу обращаться к врачу².

Источники:

¹ Джанибекова, А. Р. Инфекционный эндокардит: учебно-методическое пособие для студентов старших курсов, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» / А. Р. Джанибекова, М. Р. Хыбыртова, Л. Р. Джанибекова. — Черкесск: БИЦ СКГА, 2025. — 36 с.

² Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств // Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России и Российского кардиологического общества, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/54_2 (дата обращения: 11.09.2025).

³ Анищенко М. О., Чипигина Н. С., Карпова Н. Ю., Клименко А. А. Инфекционный эндокардит: современный взгляд на патогенез // РМЖ. — 2023. — № 10. — С. 43–47.