Гипертонический криз: симптомы и лечение

• Причины и провоцирующие факторы
• Симптомы
• Классификация
• Диагностика: как понять, что это гипертонический криз?
• Лечение гипертонического криза

Ежегодно до 5% людей с повышенным артериальным давлением (АД) сталкиваются с состоянием, при котором оно резко и внезапно
поднимается до опасного уровня. Такие эпизоды называют гипертоническими кризами (ГК)^1,2. Криз ассоциируется с поражением органов-мишеней и нередко является жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложной помощи³.

Причины и провоцирующие факторы

Точный механизм ГК неизвестен, но специалисты предполагают, что в основе лежит активация разных механизмов. Врачи выделяют основные из них¹:

• Срыв механизма ауторегуляции в сосудистой системе. Ауторегуляция — способность органов мозга, сердца и почек поддерживать оптимальный уровень кровообращения при любых перепадах АД. Во время криза ауторегуляция не срабатывает, сосудистая стенка испытывает сильный механический стресс, жидкая часть крови просачивается через      нее в окружающие структуры. Это вызывает реакцию со стороны органа, где случился сбой, выделяются биологически активные вещества, усиливающие свертывание крови, усугубляется нарушение кровообращения.

• Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Эта система призвана контролировать АД, ориентируясь на уровень кровообращения в почках. У людей с артериальной гипертензией активность РААС практически всегда повышена, поэтому почки задерживают жидкость в организме и заставляют ткани выделять больше сосудосуживающих веществ.

• Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС). СНС регулирует выработку адреналина и норадреналина, которые вызывают сужение сосудов и увеличение сердечного выброса, что приводит к резкому повышению давления.

Эти состояния создают почву для резкого подъема артериального давления². А провоцируют гипертонический криз триггеры, такие как:

• внезапная отмена лекарств для нормализации АД;
• сильный эмоциональный стресс;
• физическая перегрузка;
• избыток соли в еде;
• неправильный питьевой режим (избыток воды);
• употребление спиртных напитков;
• изменения погоды;
• хирургические операции;
• боль и тревожность;
• прием психоактивных (наркотических) препаратов;
• храп и кратковременная остановка дыхания во сне;
• проблемы с мочеиспусканием;
• заболевания желчного пузыря;
• повышение температуры тела;
• нервное или умственное напряжение;
• избыточное употребление кофе;
• неправильное питание^2,3.

Перечисленные факторы могут усилить спазм мелких артерий, задержать в сосудистом русле жидкость или заставить сердце работать быстрее и сильнее^1,4.

Симптомы

При гипертоническом кризе осложнение может коснуться любого органа-мишени — так называют органы, которые сильнее всего ощущают перепады артериального давления^1,4. На фоне ГК могут развиться следующие состояния:

• Гипертензивная энцефалопатия — это повреждение мозга из-за быстрого и значительного повышения артериального давления. У человека могут начаться головные боли, появиться спутанность сознания, иногда — судороги.
• Острая сердечная недостаточность — сердце перестает справляться с нагрузкой, кровь плохо перекачивается, из-за чего могут отекать ноги и появляться слабость.
• Острая ишемия миокарда — состояние, при котором сердечная мышца испытывает острую нехватку кислорода. Человек ощущает сильные боли в груди и/или одышку. Если кровоток в сердечной мышце не восстанавливается быстро, развиваются необратимые изменения — инфаркт миокарда.
• Расслоение аорты — это разрыв стенки главного сосуда, по которому кровь идет от сердца. Очень редкое, но крайне опасное осложнение.
• Эклампсия — серьезное состояние, возникающее у беременных. Оно проявляется судорогами, спутанностью или потерей сознания. Эклампсия приводит к полиорганной недостаточности, она опасна для жизней матери и ребенка.

Также криз может быть спровоцирован опухолями надпочечников, которые выделяют гормоны стресса — адреналин и норадреналин³.

Классификация

Ранее предлагалось дифференцировать осложненные и неосложненные кризы. Однако с 2018 Европейское общество кардиологов отказалось от такого деления. А с 2020 года Министерство здравоохранения Российской Федерации не рекомендует использовать термин «неосложненный гипертонический криз»^1,3. Это решение продиктовано следующими наблюдениями:

• Риск сердечно-сосудистых осложнений при бессимптомном повышении АД и при неосложненном кризе не отличается. По сути, это одно и то же состояние.
• Госпитализация пациентов без симптомов не улучшает прогноз заболевания.
• Подход к лечению не отличается от того, который врач назначает для пациента с тяжелой артериальной гипертензией в поликлинике¹.

Поэтому на данный момент вместо понятия «неосложненный криз» при резком повышении давления используется понятие «недостижение целевых цифр АД». А гипертонический криз считается всегда ассоциированным с осложнениями.

Диагностика: как понять, что это гипертонический криз?

Даже при высоких значениях тонометра человек может не испытывать каких-либо жалоб. Это состояние считается вариантом артериальной гипертензии, при котором не удалось достичь целевых уровень «верхнего» (систолического) и/или «нижнего» диастолического давления³.

Жалобы при тяжелой артериальной гипертензии могут отсутствовать, потому что при длительном течении болезни и отсутствии лечения изменяется сосудистый тонус: барорецепторы сонной артерии перестают реагировать. Человек, привыкая к высокому уровню артериального давления, считает его своей новой «нормой». Но даже при отметке ниже 160/100 мм рт. ст. у человека могут возникать осложнения со стороны органов-мишеней².

Чтобы оценить состояние пациента при гипертоническом кризе, его госпитализируют и в условиях больницы выполняют:

• электрокардиографию — на ней могут быть обнаружены нарушения сердечного ритма или изменения, типичные для начинающего инфаркта миокарда;
• эхокардиографию — для оценки сократимости сердечной мышцы;
• ультразвуковое исследование — для оценки состояния почек и почечной артерии;
• анализ крови на тропонин — при боли в грудной клетке или сильной одышке, для исключения острой ишемии сердца;
• рентгенографию грудной клетки — может выявить отек легких на фоне сердечной недостаточности;
• исследование глазного дна — для диагностики отслойки сетчатки;
• компьютерную томографию сосудов с контрастным веществом — при подозрении на расслоение аорты^3,5.

Для оценки функции почек назначают биохимический анализ крови, анализ мочи и определяют скорость клубочковой фильтрации^3,5.

Лечение гипертонического криза

При подозрении на гипертонический криз необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Приехавший врач использует препараты в инъекционной форме (для укола)³. Выбор препарата во многом зависит от осложнения, которое возникло на фоне гипертонического криза^3,5. Могут использоваться средства для купирования острой сердечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, расслоения аорты, острой ишемии миокарда. Используя эти препараты, врач может регулировать скорость снижения АД. Так, если обнаружены симптомы нарушения мозгового кровообращения, АД снижают на 20-25% немедленно, а при злокачественной АГ — в течение нескольких часов. У людей с острой ишемией миокарда стремятся к значению «верхнего» давления ниже 140 мм рт. ст., у пациентов с расслоением аорты — ниже 120 мм рт. ст. При лечении криза во время беременности АД снижают быстро до уровня менее 160/105 мм рт. ст^3,5.

Нормализация АД должно проводиться только под контролем врача и в условиях больницы.      

После любого гипертонического криза нужно вернуться к постоянному приему антигипертензивных лекарств. Врач может скорректировать их дозу, добавить еще одно лекарство или предложить фиксированную комбинацию, чтобы пациент не забыл принять все таблетки.

Источники:

1. Хороших Л.В. Гипертонические кризы: последние данные и обзор литературы. Креативная кардиология. 2020; 14 (1): 58–70.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Книга 7-2 Диагностика болезней сердца и сосудов. Москва: Медицинская литература, 2019. — 204с.
3. Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В., Шляхто Е.В., и др.Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6117. doi: 10.15829/ 1560-4071-2024 6117.
4. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 7-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2021. – 904 с.
5. Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией. Российское кардиологическое общество — 2-е изд. — 2024: 74 с.     .