МАЖБП — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени

• Определение болезни
• Факторы риска
• Что происходит при заболевании?
• Формы
• Клинические проявления
• Диагностика
• Лечение

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) связана с патологическим накоплением жиров в печеночных клетках (гепатоцитах)¹. Это распространенное заболевание не имеет симптомов на ранних стадиях, без лечения может прогрессировать и приводить к тяжелым и безвозвратным изменениям печеночной ткани¹. За 20-летний период с 1997 года по 2017 был зафиксирован значительный рост патологии у молодых людей от 18 до 39 лет². В большинстве регионов мира распространенность заболевания значительно превышает 20% и имеет тенденцию к росту³.

Определение болезни

Долгое время отложение жира в печеночной ткани считалось следствием злоупотребления алкоголем. Но в конце 19 века ученые обнаружили «жирную печень» у людей с сахарным диабетом и ожирением. Позднее, в 1980 году, J. Ludwig с коллегами из клиники Майо (США) предложили называть такие случаи неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). В 2020 году мировое медицинское сообщество решило дать патологии другое название. Если прежний термин НАЖБП отражал лишь исход заболевания — избыточное скопление жира, то новый поясняет, что болезнь печени связана метаболическим синдромом (МС)³.

Метаболический синдром — это сочетание четырех основных расстройств: нарушения жирового обмена, резистентности к инсулину, ожирения или повышенного артериального давления⁴.

Факторы риска

Метаболически ассоциированную жировую болезнь печени можно считать печеночным проявлением ожирения. С него и начинаются нарушения обмена веществ, приводящих к МАЖБП.

Среди других факторов:

• наследственность;
• этническая принадлежность — латиноамериканцы и афроамериканцы болеют чаще;
• экология;
• питание;
• малоподвижный образ жизни;
• снижении продукции гормонов жировой ткани (адипокинов);
• нарушение кишечной микробиоты и другие;
• снижение чувствительности к «гормону сытости» лептину, что приводит к потере контроля над чувством насыщения^{1, 2, 5}.

Стоит отметить, что заболеванию подвержены не только любители жирных продуктов, но и те, кто употребляет много продуктов, богатых фруктозой³. Фруктовый сахар, в отличие от глюкозы, усваивается без участия инсулина. В этом есть преимущество для людей с устойчивостью к инсулину. Однако без этого гормона человек не чувствует, что сыт, может переедать и создавать избыток углеводов. Фруктоза, которая не была использована, откладывается в гепатоцитах в виде жира⁶.

Что происходит при заболевании?

Чтобы понять, что именно нарушается при МАЖБП, нужно уточнить главных участников жирового обмена:

• Липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП)— это белково-жировой комплекс. В нем мало белка, который определяет плотность соединения, но много триглицеридов.
• Триглицериды (ТГ) — нейтральные жиры, поступают в организм с пищей, всасываются в кровь и поглощаются гепатоцитами.
• Гепатоциты — печеночные клетки. Одна из их функций      заключается в удалении из кровотока ЛОНП. Используя нейтральный жир триглицеридов, гепатоциты продуцируют свободные жирные кислоты.
• Свободные жирные кислоты (СЖК) — источник энергии для мышц, в том числе сердечной. При физической нагрузке они активно расходуются, а их излишек в гепатоцитах превращается обратно в триглицериды^{1, 7, 8}.

В норме ни СЖК, ни триглицериды в печеночной ткани не откладываются⁸. Но это становится возможным, когда гепатоциты создают больше триглицеридов, чем могут удалить с помощью ЛОНП¹. Баланс между синтезом и выведением триглицеридов нарушается, если:

• человек употребляет пищу, богатую жирами;
• много триглицеридов и СЖК попадает из жировой ткани в кровь;
• гепатоциты образуют слишком много СЖК, например из фруктозы;
• не хватает белков для образования ЛОНП⁸.

Механизм МАЖБП объясняется по-разному, одна из гипотез предполагает множественные параллельные удары⁹:

• Первый удар — накопление в гепатоцитах избытка триглицеридов с последующим их окислением и образованием свободных радикалов^8,9.
• Второй удар — нагрузка свободными радикалами. Избыточное накопление этих молекул приводит к окислительному стрессу. Орган, испытывающий этот стресс, пребывает в состоянии хронического воспаления^{8, 9}.

При прогрессировании MC и повышении уровня глюкозы печень, в норме не участвующая в депонировании избыточного жира, начинает еще более активно аккумулировать ТГ, поступившие в кровь вследствие липолиза, и активно синтезирует СЖК и ТГ из избытка глюкозы в плазме⁸.

Формы

МАЖБП имеет следующие формы:

• неалкогольный жировой гепатоз (стеатоз) — накопление жира в более чем 5% гепатоцитов без клинических признаков их повреждения;
• неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — агрессивная форма, характеризующаяся воспалением и разрушением гепатоцитов;
• фиброз — замещение клеток печени соединительной тканью и уплотнение структуры органа;
• цирроз — значительное замещение здоровой ткани рубцовой¹⁰.

Поражение печени начинает развиваться при достижении 5–10%-ного содержания липидов в органе, что коррелирует с накоплением триглицеридов более чем в 5% всех гепатоцитов¹¹.

Клинические проявления

На самых ранних стадиях заболевание может никак себя не проявлять. Нередко данная болезнь печени становится случайной находкой, когда человек обследуется по другому поводу⁸. Заподозрить МАЖБП можно, если у пациента есть клинические признаки метаболического синдрома:

• висцеральное ожирение;
• высокий уровень глюкозы и жиров в крови;
• артериальная гипертензия⁶.

Клинические симптомы обычно зависят от активности процесса. Возможны жалобы на:

• повышенную утомляемость;
• ноющую боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи⁸.

При осмотре врач может обнаружить, что печень увеличена, а ее край закруглен. При прогрессировании болезни она становится плотной. Если фиброз переходит в цирроз печени, могут наблюдаться отеки, кровоизлияния, увеличение размеров живота⁸.

Диагностика

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени — диагноз, который ставится при подтвержденном стеатозе, наличии одного или нескольких факторов кардиометаболического риска (ожирение, нарушение углеводного обмена, повышенное артериальное давление, дислипидемия) и исключении других ведущих причин развития жировой болезни печени^5,6,8.

Чтобы оценить функциональное состояние печени, пациенту назначают анализ крови и определяют следующие показатели:

• активность печеночных ферментов — аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ);
• уровни альбумина, общего белка, общего билирубина;
• количества тромбоцитов;
• состояние свертывающей системы крови⁶.

При МАЖБП могут быть повышены уровни ферментов АЛТ и АСТ — они выходят из гепатоцитов при их разрушении⁸. Повышение уровня ЩФ и ГГТП, как правило, незначительно. Уровень общего билирубина и альбумина не превышают границ значений нормы¹².

Помимо этих данных, врачу нужно оценить липидный профиль крови. Примерно у половины пациентов обнаруживают высокие уровни холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛНП), а также низкие уровни липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Функция последних заключается в удалении холестерина из сосудов. Подобные отклонения типичны для атерогенной дислипидемии — нарушения жирового обмена, которое ассоциировано с высоким риском развития атеросклероза^6,8.

Также используются патентованные диагностические панели, которые позволяют оценить активность процесса, степень стеатоза печени, стадию фиброза и выраженность воспаления⁸.

Выраженность изменений можно обнаружить с помощью инструментальных методов⁶:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — скрининговый метод диагностики печеночных заболеваний. Помимо традиционного УЗИ используют ультразвуковую транзиентную эластометрию, чтобы измерить эластичность печеночной ткани. Если УЗИ не дает достаточной информации, используют более чувствительные инструментальные методики, например МРТ^{6, 12}.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — выполняется с контрастом и без. В первом случае возможно рассчитать количество жировых отложений. Некоторые виды оборудования позволяют получить цветную эластограмму^{6, 12}.

Когда ни один из перечисленных методов не помогает уточнить диагноз, выполняют забор печеночной ткани. Для этого пункционную иглу вводят через кожу в печень. Собранный материал отправляют в лабораторию для гистологического исследования^{6, 12}.

Лечение

Лечение должно быть направлено на улучшение функции печени, снижение сердечно-сосудистого риска и коррекцию сахарного диабета 2 типа³.

Всем пациентам рекомендуется:

• Нормализовать вес — при избыточной массе тела нужно создать дефицит в 500–1000 ккал в сутки и поставить цель сбросить от 7 до 10% массы тела. Потеря веса в таком объеме доказано уменьшает фиброз минимум на одну стадию.
• Увеличить физическую активность — можно начать с быстрой ходьбы или нагрузки на велотренажере. В общей сложности рекомендуется 150–200 минут аэробных упражнений в течение недели. При физических упражнениях количество жировых отложений в гепатоцитах уменьшается, причем независимо от того, сколько веса при этом потеряно. Также аэробная нагрузка благотворно влияет на обмен веществ и уменьшает шансы развития стеатогепатита.
• Скорректировать рацион. Соблюдая диету, необходимо уменьшить общую калорийность пищи, отказаться от жареных продуктов, ограничить потребление алкоголя и исключить продукты, богатые фруктозой. Но при этом питание должно быть полноценным и включать все необходимые нутриенты^{6, 8, 10}.

Для лечения могут назначаться гепатопротекторы. Эти препараты защищают гепатоциты разными способами:

• способствуют улучшению функции органа;
• повышают устойчивость к вредным воздействиям;
• ускоряют восстановление;
• предупреждают или ослабляют последствия метаболического синдрома^{11, 13}.

Гепатопротекторы действуют по-разному. Одни уменьшают окислительный стресс, другие улучшают печеночный обмен веществ, третьи предупреждают фиброз¹⁴.

Ряд препаратов этой группы включены в клинические рекомендации Минздрава РФ, Российским научным медицинским обществом терапевтов и Научным обществом гастроэнтерологов России ^5,6,11.    

 Поскольку в обмене жиров участвует также кишечная микробиота, пациентам могут быть рекомендованы молочнокислые продукты с пробиотиками^5,6,11.

Курс терапии, схемы, дозировки и длительность приема определяется врачом. Наилучшие результаты достигаются при комплексном подходе, включающем коррекцию диеты, модификацию образа жизни и прием назначенных препаратов.

Источники:

1. Heeren J, Scheja L. Metabolic-associated fatty liver disease and lipoprotein metabolism. Mol Metab. 2021 Aug;50:101238. doi: 10.1016/j.molmet.2021.101238. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33892169; PMCID: PMC8324684.
2. Allen A.M., Therneau T.M., Larson J.J. et al. Nonalcoholic fatty liver disease incidence and impact on metabolic burden and death: a 20 year-community study // Hepatology. 2018. Vol. 67. № 5. P. 1726–1736.
3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени — заболевания XXI века. Consilium Medicum. 2022; 24 (5): 325-332.
4. Fahed G, Aoun L, Bou Zerdan M, Allam S, Bou Zerdan M, Bouferraa Y, Assi HI. Metabolic Syndrome: Updates on Pathophysiology and Management in 2021. Int J Mol Sci. 2022 Jan 12;23(2):786. doi: 10.3390/ijms23020786. PMID: 35054972; PMCID: PMC8775991.
5. Неалкогольная жировая болезнь печени. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:748_2. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2 (дата обращения: 26.02.2026).     .
6. Шептулина А.Ф., Голубева Ю.А., Драпкина О.М. Фруктоза и ее влияние на обмен веществ и риск развития неалкогольной жировой болезни печени. Доказательная гастроэнтерология. 2023;12(1):85‑92.
7. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: учебное пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 640 с.
8. Неалкогольная жировая болезнь печени / Е. И. Вовк — «Эксмо», 2018 — (Врач высшей категории)
9. Салль Т.С., Щербакова Е.С., Ситкин С.И., Вахитов Т.Я., Бакулин И.Г., Демьянова Е.В. Молекулярные механизмы развития неалкогольной жировой болезни печени. Профилактическая медицина. 2021;24(4):120‑131.
10. Кролевец Т.С., Ливзан М.А. Неалкогольная жировая болезнь печени: дайджест 2021. Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(2):27–35.
11. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Туркина С. В., Райхельсон К.Л., Оковитый С. В., Драпкина О.М., Маев И. В., Мартынов А.И., Ройтберг Г. Е., Хлынова О. В., Абдулганиева Д.И., Алексеенко С.А., Ардатская М.Д., Бакулин И.Г., Бакулина Н. В., Буеверов А.О., Виницкая Е. В., Волынец Г. В., Еремина Е.Ю., Гриневич В. Б., Казюлин А.Н., Кашкина Е.И., Козлова И. В., Конев Ю. В., Корочанская Н. В., Кравчук Ю.А., Ли Е.Д., Лоранская И.Д., Махов В.М., Мехтиев С.Н., Новикова В.П., Остроумова О.Д., Павлов Ч. С., Радченко В.Г., Самсонов А.А., Сарсенбаева А. С., Сайфутдинов Р.Г., Селиверстов П. В., Ситкин С.И., Стефанюк О. В., Тарасова Л. В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., Хавкин А.И., Цыганова Ю. В., Шархун О.О. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2021;185(1): 4–52. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52
12. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени: [пособие] / И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый, Р.М. Умярова. – М.: Прима Принт, 2021. – 72 с.: ил. – (Клиническая гепатология). – ISBN 978-5-6044392-9-6.
13. Оковитый С.В., Никитин И.Г. Анализ безопасности применения глицирризиновой кислоты у человека. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (8): 92–103. Фармакология: учебник / под ред. А. А. Свистунова, В. В. Тарасова. — 4-е изд., электрон. — М.: Лаборатория знаний, 2021. — 771 с.