Рекуррентное депрессивное расстройство

Рекуррентное депрессивное расстройство входит в число наиболее распространенных нарушений психики и находится на втором месте среди медицинских причин инвалидности и смертности, а в группе пациентов до 45 лет лидирует по этим показателям¹. К сожалению, многие пациенты не обращаются к врачу, объясняя сниженное настроение и утрату интересов переутомлением и усталостью. Между тем заболевание прогрессирует, снижая качество и продолжительность жизни пациента². В статье рассказываем, какие факторы могут спровоцировать развитие депрессивного расстройства, как оно проявляется, и какие методы лечения депрессии используются в современной психиатрии.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы развития рекуррентного депрессивного расстройства до конца не изучены. Предполагается, что появлению симптомов депрессии способствует совокупность биологических и психосоциальных факторов¹.

Среди биологических концепций наиболее широкое признание получила моноаминовая теория, согласно которой в основе патогенеза депрессии лежит недостаточная активность моноаминовых нейромедиаторов — серотонина, дофамина и норадреналина¹.

Как известно, серотонин участвует в регуляции импульсивных влечений, полового поведения, уровней тревоги и агрессии, аппетита, циркадных ритмов, болевой чувствительности. Норадреналин регулирует психомоторную сферу, поддерживает бодрствование организма, участвует в формировании когнитивных адаптационных реакций. Дофамин влияет на моторную сферу, поведенческие реакции, эмоции, эндокринные функции. В связи с этим нарушение синтеза и обмена биогенных аминов служит значимым фактором риска развития психических заболеваний, в том числе рекуррентного депрессивного расстройства³.

Помимо снижения активности нейромедиаторов, возникновению депрессии способствуют психосоциальный и биологический дистресс, нарушения циркадного ритма, особенности структур головного мозга, сбои регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, снижение способности мозга накапливать опыт и адаптироваться к изменениям³.

В настоящее время, несмотря на большой научный интерес к изучению причин психических расстройств, единая теория патогенеза депрессии, которая могла бы объяснить клиническое разнообразие и закономерности течения заболевания, отсутствует. Однако исследования в этой области продолжаются и, возможно, в скором времени ученые придут к полному пониманию этиологии и патогенеза депрессивных расстройств, что позволит разработать новые терапевтические подходы³.

Классификация заболевания

Согласно МКБ-10, в основе классификации депрессии лежат особенности течения и степень тяжести расстройства. В соответствии с вариантами течения заболевания выделяют депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство⁴.

Диагноз депрессивного эпизода может быть поставлен пациенту при первичном выявлении аффективного расстройства, которое сопровождается ухудшением настроения, потерей интересов и удовольствия, повышением утомляемости и понижением активности. Появление повторных эпизодов депрессии без выраженных периодов приподнятого настроения и гиперактивности может указывать на развитие рекуррентного депрессивного расстройства¹.

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют три степени депрессии: легкую, средней тяжести и тяжелую. При оценке тяжести учитываются количество, тип и выраженность депрессивных симптомов, а также полнота социальной и профессиональной деятельности¹.

Симптомы рекуррентной депрессии

В типичных случаях рекуррентное депрессивное расстройство проявляется повторяющимися периодами подавленного настроения, потери интересов и удовольствия, отсутствия энергии, которые могут приводить к повышению утомляемости и снижению активности. Среди других проявлений депрессии встречаются¹:

снижение способности к удержанию внимания;
снижение самооценки, неуверенность в себе;
идеи вины и самоуничижения;
мрачное и негативное видение будущего;
идеи или действия, которые направлены на самоповреждение или суицид;
нарушение сна;
ухудшение аппетита.

Временами у некоторых пациентов на первый план выходят тревога, отчаяние и двигательное возбуждение, а изменения настроения могут маскироваться другими симптомами, например, агрессивностью, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, истеричным поведением, обострением фобий или навязчивых состояний, ипохондрическими идеями¹.

В зависимости от особенностей клинической картины в психиатрии выделяют рекуррентные депрессивные расстройства невротического и психотического уровней, которые отличаются рядом признаков⁵:

Реактивность настроения. При депрессиях невротического уровня у пациентов может отмечаться изменчивость настроения, его зависимость от внешних ситуационных факторов. При психотических депрессивных расстройствах имеет место утрата эмоциональной реактивности, когда настроение практически не зависит от внешних факторов.
Двигательная и речевая активность. Депрессии невротического уровня чаще имеют субъективный характер, признаки замедления скорости мышления и двигательной активности обычно выражены слабо или отсутствуют. Для депрессий психотического уровня характерно выраженное, заметное окружающим речедвигательное торможение.
Характер идей. При депрессиях невротического уровня в общем строе мыслей чаще преобладают депрессивные идеи доминирующего или сверхценного характера, которые обычно основываются на переоцениваемых реальных событиях и фактах, поддаются частичной логической коррекции. При психотическом уровне расстройств депрессивные идеи обычно носят бредовой характер и не поддаются даже частичной логической коррекции.
Сохранность критики. При невротических депрессиях пациентам свойственно понимание свой болезни. При депрессиях, достигающих степени психоза, критика к болезненным нарушениям, как правило, отсутствует.

Дополнительное диагностическое значение имеет феноменологическая оценка расстройств самовосприятия. Для депрессий непсихотического уровня в большей степени характерна деперсонализация измененности — наиболее легкая степень нарушения осознания «я» с переживанием психической и телесной измененности, в основе которой лежит потеря сознания тождественности и идентичности собственного «я». При депрессиях психотического уровня могут наблюдаться более тяжелые варианты нарушений самосознания — деперсонализация утраты (полная или частичная потеря прежних качеств и характеристик психического и физического «я») и деперсонализация отчуждения (субъективное переживание частичной или полной утраты контроля над психической и физической функциями со стороны «я», отстранение «я» от психических и телесных переживаний)^5,6.

Определение уровня рекуррентного депрессивного расстройства имеет важное значение для подбора эффективной антидепрессивной терапии, поэтому всем пациентам с признаками депрессии назначается комплексное психиатрическое обследование.

Диагностика заболевания

Диагностикой и лечением депрессивных расстройств занимается врач-психиатр. Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования¹. Для исключения органических причин заболевания дополнительно используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Согласно МКБ-10, для постановки диагноза и определения тяжести течения рекуррентного депрессивного расстройства используются основные и дополнительные диагностические признаки. К основным симптомам депрессии относятся^1,4:

сниженное настроение;
утрата интересов и удовольствия;
повышенная утомляемость и сниженная активность.

Среди дополнительных диагностических признаков выделяют^1,4:

ухудшение концентрации внимания;
снижение самооценки и уверенности в себе;
присутствие идей вины и самоуничижения;
негативное видение будущего;
наличие идей или действий, направленных на самоповреждение или суицид;
нарушение сна;
снижение аппетита.

Диагноз депрессивного эпизода может быть поставлен пациенту, если у него присутствуют 2-3 основных и 2 и более дополнительных признака. Количество основных и дополнительных симптомов определяет тяжесть течения расстройства. Например, при легкой степени депрессии у пациента могут присутствовать 2-3 основных и 2-3 дополнительных признака, а при тяжелой — 3 основных и 4 и более дополнительных¹.

Специфических лабораторных и инструментальных методов диагностики депрессивного расстройства к настоящему времени не разработано. Чтобы оценить общее состояние здоровья пациента и исключить сопутствующие заболевания, врач может назначить¹:

клинический и биохимический анализы крови;
определение уровня глюкозы в крови;
общий анализ мочи;
исследования липидного и гормонального профилей;
электрокардиографию (ЭКГ);
электроэнцефалографию (ЭЭГ);
реоэнцефалографию (РЭГ);
ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов головного мозга и шеи;
магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную (КТ) томографии головного мозга.

При выявлении у пациента сопутствующих расстройств личности ему дополнительно могут быть назначены консультация медицинского психолога и проведение патопсихологического экспериментального исследования, при обнаружении соматических патологий — консультации невролога, кардиолога, эндокринолога и других профильных специалистов¹.

Лечение и профилактика

Лечение рекуррентного депрессивного расстройства подбирается строго индивидуально и может включать лекарственную терапию и немедикаментозную коррекцию. При составлении плана лечения врач учитывает клинические особенности состояния, тяжесть течения, степень суицидального риска, наличие сопутствующих патологий, эффективность и переносимость предшествующей терапии¹.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия депрессивного расстройства проводится в три этапа. В острую стадию заболевания пациенту назначается купирующая терапия, в период ремиссии — продолженная или стабилизирующая терапия, далее — профилактическое лечение, направленное на предотвращение рецидивов депрессии¹.

К препаратам первой линии при рекуррентном депрессивном расстройстве относятся антидепрессанты. Лекарственные средства подбираются индивидуально и назначаются в минимально эффективных дозах. В зависимости от выраженности клинической симптоматики пациентам с рекуррентной депрессией могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы типа А и другие лекарственные средства этой группы¹.

При правильном подборе медикаментозной терапии уменьшение симптомов депрессии может наступить уже в течение первых двух недель лечения. Однако полноценный терапевтический эффект обычно наблюдается не ранее чем через 3-4 недели после начала терапии. В ряде случаев для достижения стойкой ремиссии требуется не менее 6–8 недель¹.

Психотерапевтическая коррекция

Среди различных видов психотерапевтической коррекции при рекуррентной депрессии наиболее хорошо зарекомендовали себя когнитивно-бихевиоральная и межличностная терапия. Указанные методы широко применяются в лечении депрессий легкой и умеренной степени тяжести. Пациентам с рекуррентным, хроническим или тяжелым депрессивным расстройством рекомендовано комбинировать лекарственную терапию с одним из валидизированных методов психотерапии¹.

Профилактика рецидивов

Рекуррентное депрессивное расстройство достаточно часто рецидивирует, поэтому даже своевременная адекватная медикаментозная терапия не гарантирует полного выздоровления. Чтобы снизить риск рецидивов заболевания, пациенту может быть назначена длительная фармакотерапия, которая включает прием поддерживающих доз антидепрессантов на протяжении трех-пяти лет¹.

Источники:

¹Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:301.

²Серегин Д. А. Депрессивное расстройство — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny.ru. Дата обновления публикации: 13.12.2022 https://probolezny.ru/rasstroystvo-depressivnoe/#simptomy-0 (дата обращения 27.06.2024)

³Мазо Г. Э. Депрессивное расстройство / Мазо Г. Э., Незнанов Н. Г. — Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2019. — 112 с.

⁴Расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30-F39) // Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКБ-10. https://mkb-10.com/index.php?pid=4193 (дата обращения 27.06.2024)

⁵Крылов В. И., Зиатдинов Г. М. Психогенные и эндогенные депрессии в рамках рекуррентного депрессивного расстройства: клинический случай // Социальная и клиническая психиатрия. — 2021. — Т. 31, № 1. — С. 59–64.

⁶Крылов В. И. Деперсонализационные расстройства (психопатологические особенности и систематика) // Трудный пациент. — 2019. — № 5, Том 17. — С. 43–50.