Аритмия сердца — что это такое, как проявляется и как лечить?

• Регуляция сердечного ритма
• Что такое аритмия?
• Классификация нарушений ритма сердца
• Возможные причины нарушения
• Симптомы аритмии
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Нарушение ритма (аритмии) и проводимости сердца — одна из самых распространенных проблем, с которыми сталкиваются терапевты и кардиологи в своей практике¹. Аритмии могут возникать как осложнение сердечно-сосудистой патологии или быть самостоятельным первичным заболеванием. В этой статье рассказываем о нарушениях сердечного ритма, их наиболее частых причинах, способах лечения и профилактики.

Регуляция сердечного ритма

В норме частота сердечных сокращений (ЧСС) регулируется активностью синусового узла (СУ), который является водителем ритма. Он генерирует электрические импульсы, возбуждающие клетки, ответственные за сокращение сердечной мышцы. Возбуждение с СУ передается на атриовентрикулярный узел и на пучок Гиса, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков для синхронизации сокращений^1,2.

Синусовый узел расположен в заднебоковой части правого предсердия, он представлен кластерами клеток:

• Р-клетки — обладают автоматизмом и генерируют импульсы без дополнительного возбуждения;
• Н-клетки — мышечные клетки миокарда с высокой сократительной активностью;
• Т-клетки — элементы промежуточного слоя.

При отсутствии любых влияний (в покое) СУ поддерживает ЧСС у взрослого здорового человека на уровне 70—100 ударов в минуту. Изменение частоты сердечных сокращений в норме происходит в зависимости от энергетических потребностей организма. Для управления изменениями ЧСС задействовано несколько механизмов, наиболее изученные из них^1,2:

• афферентное звено вегетативной нервной системы (ВНС), представленное блуждающим нервом, реагирующим на растяжение правого предсердия и легочных вен. Увеличение давления в предсердии приводит к росту ЧСС. Также в афферентное звено входят рецепторы, реагирующие на изменение газового состава и кислотности крови;
• эфферентное звено ВНС, представленное симпатическим и парасимпатическим нервами, реагирующими на изменение концентрации гормона норадреналина. При участии этого соединение происходят клеточные взаимодействия, усиливающие проводимость и повышающие частоту генерации импульсов СУ;
• метасимпатическая нервная система (МНС), охватывающая сердечную мышцу. В ответ на раздражение рецепторов МНС регулирует сокращение миокарда, ЧСС, скорость проведения импульсов и другие параметры;
• артерия синусового узла. Это непропорционально крупный сосуд по отношению к кровоснабжаемой области. При его сужении происходит увеличение ЧСС;
• гуморальное звено. На ритмическую деятельность сердца влияют гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза.

Есть зависимость ЧСС от пола и возраста человека. Так, у женщин отмечаются более высокие показатели, а с возрастом ЧСС снижается у представителей обоих полов.

Что такое аритмия?

Аритмиями называют нарушения ритма и проводимости сердца, связанные с измененной выработкой электрических импульсов, измененным ритмом желудочков из-за блокады проведения импульсов в регулярном или нерегулярном режиме. Основными механизмами развития аритмий являются^2,5:

• автоматические и неавтоматические сбои в образовании импульса в СУ;
• нарушение проведения импульса с повторным возбуждением СУ (механизм риентри, от английского re-entry — повторный вход);
• комбинированные сбои.

Нарушения ритма сердца проявляются изменением ЧСС, нерегулярностью сердечных сокращений, сменой источника возбуждающих импульсов — при отсутствии импульсов от СУ активируется механизм латентных очагов проводящей системы, что приводит к вторичной аритмии, появлению рассинхронизированных импульсов, замещающему ритму^2,5.

В зависимости от механизма развития аритмии сердца нарушения могут проявляться в форме тахикардии, брадикардии, брадиаритмии, жизнеугрожающей желудочковой аритмии, фибрилляции предсердий, желудочков².

В настоящее время самой распространенной и устойчивой формой заболевания является фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. Она может длительно протекать в клинической и субклинической формах, с характерными симптомами или бессимптомно¹. Самой опасной является желудочковая аритмия — состояние угрожает жизни, приступы могут развиваться стремительно, сопровождаться необратимыми изменениями⁴.

Классификация нарушений ритма сердца

По локализации нарушения выделяют^2,4,5:

• Дисфункцию синусового узла (ДСУ). Она объединяет синусовую брадикардию (замедление ЧСС ниже 60 уд./мин), отказ СУ, синусо-предсердную блокаду I-III степени, синусовую тахикардию, синдром тахи-брадикардии (чередование приступов фибрилляции и трепетания предсердий с периодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой и/или отсутствия сокращений), неспособность к адекватному ускорению ЧСС в ответ на действие возбуждающих факторов (хронотропная недостаточность).
• Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) блокады. Они могут быть врожденными или приобретенными, происходить на уровне предсердий, предсердно-желудочкового узла (ПЖУ), ниже ПЖУ, на уровне пучка Гиса или его ножек. По выраженности аритмий выделяют I-III степени, по характеру течения — преходящие, с бессимптомными периодами, и постоянные.

По типу аритмии сердца применяется следующая классификация^1,2:

• Нарушение образования импульсов. В группу аритмий входят изменения нормального автоматизма синусового узла, аномальный автоматизм с появлением активности в клетках, в норме не являющихся водителями ритма, триггерная активность с повышенной возбудимостью проводящих клеток.
• Нарушение проведения импульсов. К ним относятся блокада, когда импульс не достигает миокарда, например, из-за барьера в форме рубцовой ткани; повторный вход импульса; сверхнормальное проведение импульса, когда возбуждение от синусового узла приходит на миокард, минуя пучок Гиса, по обходным путям, что приводит к преждевременной активации части желудочков и их рассинхронизации с участками, активация которых прошла через пучок Гиса.

Определение типа и причины нарушения ритма сердца важно для выбора правильной тактики лечения пациента.

Возможные причины нарушения

Наиболее часто развитие аритмий связано с сердечной патологией — ишемической болезнью сердца, воспалительными процессами (миокардитом), токсическим поражением, дегенеративными изменениями, коронарной недостаточностью, кардиосклерозом, кардиомиопатией. В остром периоде инфаркта миокарда аритмия фиксируется у 95—100% случаев^1,2.

Однако нарушения сердечного ритма диагностируются и у пациентов без сопутствующих заболеваний. Аритмия может быть следствием врожденной аномалии строения сердца. Распространенность нарушений ритма сердца увеличивается с возрастом^1,2.

Также заболевание может быть вызвано тиреотоксикозом, повышенным образованием некоторых гормонов коры надпочечников и другими гормональными сбоями^1,2.

Симптомы аритмии

Нередко аритмия протекает бессимптомно и диагностируется во время рутинной фиксации электрокардиограммы (ЭКГ) в рамках диспансеризации или обследования по другой причине^1,2.

Симптомами нарушения ритма могут быть^1—5:

• дискомфорт, чувство сдавливания, боли в груди;
• ощущение учащенного сердцебиения или пропуска удара сердца;
• вялость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение когнитивных функций;
• головокружения, спутанность сознания, предобморочное состояние, тошнота;
• снижение выносливости при физических нагрузках, появление одышки;
• повышенное потоотделение.

Симптомы могут появляться редко, самостоятельно проходить в течение нескольких минут, а могут беспокоить часто, иметь значительную интенсивность, становиться причиной ограничения профессиональной и бытовой активности пациента.

Диагностика

Обследование начинается со сбора анамнеза и жалоб. Важным вопросом является наследственность пациента в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, так как есть исследования, говорящие о генетической предрасположенности к аритмогенным заболеваниям⁴.

Врач собирает информацию о частоте нарушений ритма, сопутствующих симптомах, имеющихся заболеваниях и принимаемых препаратах, а также проводит физикальный осмотр и выслушивание тонов сердца^3,5.

Специфических лабораторных исследований при аритмиях нет, но для оценки сердечно-сосудистых рисков могут быть показаны общий клинический и биохимический анализы крови, определение уровней холестерина и триглицеридов, определение уровня тиреотропного гормона, а также концентрации натрия и калия в крови^3,5.

К инструментальным методам диагностики относятся^3,5:

• электрокардиография. Этот информативный неинвазивный диагностический метод показан всем пациентам с подозрением на аритмии и другую патологию сердца. Однократное снятие показаний электрокардиографа в состоянии покоя позволяет зафиксировать аритмию при ее постоянном течении, но при эпизодических нарушениях ритма необходимо проведение исследования с применением провоцирующих проб;
• мониторирование. Мониторирование подразумевает наблюдение за электрокардиографическими данными в течение длительного времени — от 24 часов до нескольких суток или лет при имплантации петлевого регистратора. Для снятия показаний используется различное оборудование, наблюдение может производиться в стационаре или в привычных для пациента условиях (дома, на работе). Тип оборудования и длительность мониторирования определяется на основании частоты приступов — при ежедневных нарушениях ритма собираются данные за 24—48 часов, иногда — за 7 суток, при редких приступах (ежемесячных) мониторирование может продолжаться 14—30 суток, если приступы реже 1 раза в месяц, рассматривается имплантация регистратора для наблюдения за показаниями в течение нескольких месяцев или лет;
• эхокардиография (ЭхоКГ). Ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить его функциональное и структурное состояние. ЭхоКГ необходима для поиска сопутствующей патологии.

Также могут применяться иные диагностические методы: магнитно-резонансная томография сердца, полисомнография, снятие ЭКГ при нагрузке, ортостатическая проба (проведение ЭКГ, ЭхоКГ и других исследований при длительном пребывании на наклонном столе головой вверх), медикаментозные тесты, массаж каротидного синуса (находится на сонных артериях), генетические тесты, внутрисердечное электрофизиологическое исследование^3,5.

Лечение

Лечение проводится в двух направлениях: коррекция острых обратимых состояний и плановая терапия^3,5:

• при острых состояниях проводится медикаментозная поддержка и временная имплантации электрокардиостимулятора. Лечить острое состояние необходимо в условиях стационара. Могут быть назначены препараты для восстановления ритма, для улучшения атриовентрикулярной проводимости, купирования симптоматики. Медикаментозные методы позволяют восстановить синусовый ритм примерно в 50% острых состояний;
• при хронических аритмиях могут быть показаны установка постоянного кардиостимулятора, прием таблеток для поддержания ритма, препараты для предупреждения тромбоэмболических осложнений, проведение катетерной аблации — процедуры, во время которой на очаг нарушения воздействуют радиоволнами, в результате чего он разрушается.

Лечение включает компенсацию основного заболевания сердечно-сосудистой системы. При артериальной гипертензии необходимо получать антигипертензивные препараты, при нарушениях липидного обмена — таблетки, снижающие концентрацию холестерина и триглицеридов, при патологии щитовидной железы — препараты для стабилизации эндокринного статуса.

Профилактика

Специфической профилактики аритмогенных состояний нет, рекомендации те же, что и при другой сердечно-сосудистой патологии^3—5:

• приверженность здоровому образу жизни, отказ от вредных привычек, сбалансированное питание;
• регулярная умеренная физическая активность, поддержание нормальной массы тела;
• регулярное проведение электрокардиографии в рамках диспансеризации;
• лечение хронических заболеваний.

Если в анамнезе есть эпизоды нарушений сердечного ритма или пациенту установлен кардиостимулятор, то индивидуальную программу реабилитации и профилактики разрабатывает кардиолог.

Пройти обследование и проконсультироваться со специалистом можно в кабинетах здорового сердца.

Источники:

1. Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца: учеб. пособие. — 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Лебедев Д.С, Михайлов Е.Н. — М.: Российское кардиологическое общество, 2021. —  116 c. ISBN 978_5_6044101_2_7.
2. Нарушения ритма и проводимости учебно-методическое пособие / Е.М. Нифонтов (и др.); под ред. Ю.Ш. Халимова. – СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2023. — 77 с.
3. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2025 г. ID:160_2. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/160_2 (дата обращения: 13.06.2025).
4. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2020 г. ID:569_1. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/569_1 (дата обращения: 13.06.2025).
5. Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению / Дэвид Х. Беннетт; пер. с англ.; под ред. проф. С.П. Голицына. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2022. – 272 с.: ил. ISBN 978-5-00030-997-1