Атеросклероз сосудов нижних конечностей | Статьи в блоге A:care
Назад
Болезни сердца и сосудов

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

18 декабря 2024
9 минут на прочтение

Атеросклероз может поражать любые артерии в организме и часто не ограничивается одной локализацией. У человека одновременно можно обнаружить атеросклеротические бляшки в разных органах или конечностях, но симптомы вызывают те из них, которые достигли значимый размеров и могут помешать свободному току крови1. У некоторых пациентов на первый план выступают атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Как развивается патология?

Есть множество теорий развития атеросклероза. Его можно считать частью естественного старения организма или неправильного образа жизни. Согласно современным представлениям, атеросклеротический процесс начинается и прогрессирует следующим образом1.

Повышение уровня холестерина

Главным виновником атеросклероза долгое время считали холестерин, и особенно его «плохую» фракцию. На самом деле холестерин организму нужен — из него образуются желчные ферменты, гормоны, компоненты клеточных стенок. Но когда холестерина много, организм может сделать только одно — отложить его в виде жира. Чтобы перенести холестерин из кишечника в печень, а из печени в жировую ткань, нужны транспортеры — липопротеиды. Они забирают холестерин, попадают в кровь и могут проникнуть во внутреннюю выстилку артерий — эндотелий1,2. 

Нарушение функции эндотелия

Эндотелий представляет не просто анатомическое образование. Он является активным эндокринным органом. Его клетки способны выделять разные вещества — сосудосуживающие и сосудорасширяющие, способствующие образованию кровяного сгустка (тромба) и не позволяющие крови свернуться в тромб3. Цельный эндотелий поддерживает баланс этих химических веществ и при этом остается непроницаем для липопротеидов. Но функция эндотелия страдает при нехватке кислорода, сильных ударах от тока крови и при частых спазмах сосудистой стенки. Эти и другие факторы способствуют тому, что промежутки между эндотелиальными клетками становятся шире, а через образовавшиеся щели липопротеиды проникают в подэндотелиальный слой2,3.

Активация иммунных клеток

Попавшие в стенку сосуда липопротеиды окисляются и превращаются в немного измененные молекулы, которые иммунная система считает чужеродными. Чтобы удалить их из стенки, активируют макрофаги — иммунные клетки, поглощающие чужеродные сединения. Частично макрофагам удается захватить холестерин и покинуть подэндотелиальное пространство, но так происходит не всегда. Если холестерин продолжает накапливаться, макрофаги перегружаются, затем погибают, холестериновая масса вновь оказывается свободной3.

Образование атеросклеротической бляшки

Чем больше жиров накапливается в стенке сосудов, тем быстрее образуется атеросклеротическая бляшка. Так называют липидное ядро с плотным наружным слоем. Когда бляшка растет в сторону просвета сосуда, он постепенно сужается, кровь проходит с большим трудом2.

Облитерация

Окисляющие ферменты разрушают наружный слой бляшки изнутри, вызывают его разрывы или микроразрывы. На поверхности отложения оседают кровяные клетки, образуются тромбы. Иногда просвет сосуда полностью зарастает и становится непроходим для крови — это состояние известно как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей3.

Кто в группе риска?

Чаще атеросклероз сосудов нижних конечностей возникает у людей, входящих в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям1,2. К ним относятся:

  • мужчины;
  • пожилые;
  • курящие;
  • люди с сахарным диабетом, высоким артериальным давлением и избыточным уровнем холестерина в крови4.

Опасен не только общий уровень холестерина, а нарушение баланса между его переносчиками — липопротеидами. Наиболее важное значение имеют1,2,9:

  • липопротеиды низкой плотности (ЛНП), также их называют плохим холестерином. Они легко застревают в сосудистой стенке, при их высокой концентрации ускоряются атеросклеротические процессы;
  • триглицериды (ТГ). Относятся к липопротеидам очень низкой плотности, их избыток негативно сказывается на состоянии печени, поджелудочной железы, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений;
  • липопротеиды высокой плотности (ЛВП), или хороший холестерин. Эти молекулы возвращают жиры из кровотока обратно в печень.

Чем выше уровень ЛНП и ТГ и ниже уровень ЛВП, тем быстрее образуются атеросклеротические бляшки1,2.

Как проявляется?

Главный симптом — хромота. Она возникает только при физической нагрузке и проходит, когда больной не приводит в движение мышцы ног. Такая временная хромота называется перемежающейся4.

Больной проходит некоторое расстояние (обычно от 100 до 400 метров), после чего у него появляется боль в икрах. Остановка и кратковременный отдых приносят облегчение и позволяют продолжить путь. Чем больше бляшка и чем сильнее она сужает сосуд, тем меньше дистанции человек может пройти без боли. Неприятные ощущения могут присутствовать в ягодицах, бедрах, икрах, стопе — это зависит от пораженной артерии4.

Другие симптомы:

  • при ходьбе и в положении стоя быстро наступает усталость икроножных мышц;
  • появляется чувство онемения;
  • беспокоит чувство зябкости стоп;
  • периодически возникают судороги;
  • слабеет или не прощупывается пульс в пораженной артерии (стопы, подколенной или бедренной);
  • конечности теряют объем из-за истончения жировой прослойки и мышц;
  • уменьшается количество волос на некоторых участков;
  • нога бледнеет, кожа на ней становятся сухой и холодной;
  • деформируются ногти на пальцах стоп3,4.

Признаки проявляются не сразу, потому что у многих пациентов образуются альтернативные пути кровоснабжения — коллатерали, через которые кровь поступает к тканям5.

4 стадии болезни

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей проходит несколько стадий, которые отличаются степенью нарушения кровотока3.

  • Первая стадия — нет симптомов. Человека ничего не беспокоит, несмотря на то что атеросклеротическая бляшка в сосуде уже есть и идет ее рост. На этом этапе патологию может диагностировать только врач по результатам инструментальных обследований3,4.
  • Вторая стадия — хроническая ишемия (слабое кровоснабжение). На этой стадии сужение становится значимым, кровь к конечностям поступает в меньшем объеме. Это становится ощутимо во время физической нагрузке, потому что в покое клетка расходует энергию только для поддержания собственной жизнедеятельности, но работающая мышца может потреблять в 100 раз больше3,4.
  • Третья стадия — критическая ишемия. На этой стадии человек не может пройти даже 10–60 метров6. Боль беспокоит в покое, становится постоянной, сохраняется и усиливается в ночное время. Нога болит сильнее в горизонтальном положении. Когда больной опускает конечность, кровь под силой гравитации легче доходит до стоп, и это приносит облегчение3.
  • Четвертая стадия — острая ишемия. Если оставить болезнь без лечения, бляшка может полностью перекрыть просвет сосуда. На участках, к которым не поступает кровь, появляются незаживающие раны — трофические язвы. Обычно язвы образуются на пальцах стоп, в области пятки, в промежутках между пальцами3.

Диагностика

Простой и доступный метод первичной диагностики — определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Чтобы его вычислить, нужно измерить артериальное давление на плече и в области лодыжки, а затем разделить первое значение на второе. Если индекс меньше 0,90, это можно считать достоверным признаком облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей4.

Более точный и информативный диагностический метод — ультразвуковое исследование (УЗИ)4. С помощью УЗИ можно:

  • подтвердить диагноз, установить локализацию бляшки;
  • определить уровень поражения и степень сужения сосуда;
  • уточнить показания к хирургическому лечению4.

Для диагностики используют дуплексное или триплексное УЗИ. Дуплекс сочетает изучение двухмерного серого изображения сосудистой стенки с измерением скорости кровотока. При триплексе включают также цветовой допплеровский режим, который окрашивает кровоток, идущий в сторону датчика и от датчика разными цветами4.

Лечение

Цель терапии — нормализовать концентрацию холестерина, улучшить микроциркуляцию и питание тканей, снять спазмы сосудистой стенки и стимулировать образование коллатералей7.

Лекарственная терапия

Нет препаратов, которые могли бы повернуть болезнь вспять. Но если атеросклеротическая бляшка обнаружена на ранней стадии, можно сделать многое, чтобы значительно замедлить ее рост. Для этого нужно воздействовать на основные факторы риска3,4.

Есть несколько основных групп препаратов, используются при атеросклерозе:

  • противохолестериновые препараты. Для снижения концентрации липопротеидов низкой плотности и триглицеридов могут назначаться статины, фибраты, другие гиполипидемические средства;
  • гипотензивные. Эти препараты показаны для расслабления спазмированной сосудистой стенки и нормализации артериального давления;
  • антитромботические. Эта группа лекарственных средств используется для снижения риска образования внутрисосудистых тромбов4.

Если уровень сахара в крови повышен, необходимо его контролировать. Для этого в программу комплексного лечения могут быть включены рекомендации эндокринолога. При наличии ран в области голеней или стоп, следует правильно за ними ухаживать и носить адаптированную обувь, которая уменьшает нагрузку на ноги4.

Аппаратная физиотерапия

Пациентам может быть назначена аппаратная физиотерапия, например, гипербарическая оксигенация насыщает кровь кислородом, магнитотерапия оказывает обезболивающее действие, снимает отечность, а ультрафиолетовое и лазерное облучение крови — улучшает ее текучесть и предупреждает тромбозы7.

Физическая нагрузка

Перемежающая хромота — не повод отказываться от ходьбы, напротив, дозированная физическая нагрузка способствует развитию коллатералей и позволят улучшить циркуляцию крови в обход суженному участку4.

Рекомендуется под наблюдением физиотерапевта, медсестры или специалиста по лечебной физкультуре выполнять упражнения на беговой дорожке. Чтобы определить оптимальный уровень нагрузки, человеку предлагается походить на беговой дорожке в течение 3–5 минут. Нагрузку увеличивают постепенно, пока не возникнет хромота. Этот уровень нагрузки фиксируют, затем дают пациенту отдохнуть. Цикл «упражнение-отдых-упражнение» повторяется несколько раз в течение часа наблюдения. Затем выбирают регулярность занятий и их продолжительность. Как правило, рекомендованы тренировки по 45-50 минут. Оптимальное количество занятий — 3 и более раз в неделю, минимальный курс — 3 месяца4.

Реконструктивная операция

Если симптомы выражены слабо (беспокоит только перемежающаяся хромота), можно ограничиться консервативными (нехирургическими) методами лечения. Операция необходима, когда ходьба становится невозможна, нога болит в покое, на коже голени или стоп появляются язвы4.

Нередко только оперативное вмешательство помогает сохранить конечность даже при очень выраженном облитерирующем атеросклерозе. Сосудистый хирург может выполнить баллонную ангиопластику: ввести сдутый баллон к месту сужения, надуть его и расширить участок сосуда. После этого обычно ставится стент (спираль), чтобы просвет оставался открытым для тока крови. Если невозможно выполнить данное вмешательство, хирург предложит операцию шунтирования. В обход суженному участку ставится другой сосуд, например, между бедренной и подколенной артерий часто ставят большую подкожную вену8.

Отказ от курения

Около 84,8% больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей курили или продолжают курить. Но человеку нужно настоятельно рекомендовать бросить курить6. У курящих атеросклеротические бляшки в артериях нижних конечностей развиваются до 6 раз чаще, поэтому отказ от курения крайне необходим, чтобы снизить риск осложнений и повысить вероятность успешного лечения3,4,6.

Источники:

  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Книга 7-1. Диагностика болезней сердца и сосудов: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца Витебск-М.: Медицинская литература, 2019. – 229 c.
  2. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2019. – 904 с.
  3. Скворцов В. В., Сабанов А. В., Еременко А. А. Современные аспекты диагностики и лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Лечащий Врач. 2023; 6 (26): 55-60.
  4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019 URL: https://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/recommendations_LLA_2019.pdf (дата обращения: 28.10.2024)
  5. Калинин Роман Евгеньевич, Сучков Игорь Александрович, Шанаев Иван Николаевич Редкие варианты формирования коллатерального кровообращения у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Наука молодых – Eruditio Juvenium. 2019; 7 (1), 113-121.
  6. Стяжкина С.Н., Инамова Д.А., & Харисова Н.Р.  ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АТЕРОСКЛЕРОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Форум молодых ученых. 2019;3(31): 778-782.
  7. Князева Т.А., Бадтиева В.А., Трухачева Н.В. Основные принципы и подходы к медицинской реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021;98(4):54‑61.
  8. Закеряев А.Б., Виноградов Р.А., Сухоручкин П.В., Бутаев С.Р. Бедренно-подколенное шунтирование. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023;16(3):272‑282.
  9. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:752.
RUS2335131 (v1.0)