Диагностика головокружения

Головокружение является одним из частых симптомов, с которым пациенты обращаются за медицинской помощью. Оно может возникать в силу разных причин. Главная задача диагностики состоит в установлении причины головокружения, так как понимание этиологии и патогенеза заболевания помогает врачу выбрать правильную тактику лечения.

Этиология и патогенез

При описании головокружения пациенты могут использовать различные характеристики. Одни жалуются на ощущение вращения или чувство пустоты внутри головы, другие указывают на дезориентацию, неустойчивость, третьи говорят о внезапной слабости, потемнении в глазах, предобморочном состоянии¹.

В клинической практике под головокружением принято понимать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, а также иллюзорное чувство движения собственного тела и/или окружающих объектов, которое часто возникает в результате рассогласования работы вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем организма. В зависимости от причины и патогенетических механизмов принято выделять вестибулярное (системное) и невестибулярное (несистемное) головокружение.

Системное головокружение

Вестибулярное головокружение связано с поражением центрального или периферического отдела органа равновесия. Центральное головокружение возникает вследствие поражения ствола головного мозга, мозжечка, подкорковых структур или коры больших полушарий, периферическое — в результате поражения полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервных волокон¹.

Обычно системное головокружение проявляется ощущением движения собственного тела или окружающих предметов. При этом у пациентов нередко возникает чувство вращения, падения или наклона, которое может сопровождаться вегетативными симптомами (учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой, иногда рвотой), чувством страха, нарушением равновесия, подергиванием глазных яблок¹.

Несистемное головокружение

В основе несистемного головокружения лежит рассогласованность работы вестибулярной, проприоцептивной и зрительной чувствительности, которая может возникать на разных уровнях нервной системы. Оно характеризуется ощущением неустойчивости, нарушением равновесия, затруднением в удержании определенной позы¹.

К несистемному головокружению принято относить обмороки, предобморочные состояния, психогенное и физиологическое головокружение. Последнее часто возникает вследствие чрезмерного раздражения органа равновесия при длительном вращении, резкой смене скорости движения, длительном наблюдении за движущимися предметами, обычно проходит самостоятельно и не требует медикаментозного лечения¹.

Возможные причины головокружения

Важным пунктом диагностики головокружения является выяснение врачом субъективных ощущений пациента. Во многих случаях тщательный сбор анамнеза помогает установить наиболее вероятную причину головокружения, что сокращает время диагностического поиска и позволяет быстрее подобрать адекватную терапию.

Вращательное головокружение

Вращательное головокружение является наиболее тяжелым для пациента вариантом патологии и представляет собой иллюзию движения, при которой человек ощущает, что он сам или окружающие его предметы движутся. Наиболее вероятными причинами вращательного головокружения выступают^2-4:

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — повторяющиеся преходящие приступы системного головокружения длительностью до минуты, которые возникают при смене положения головы. Кроме тошноты и иногда рвоты, приступы ДППГ не сопровождаются какой-либо другой симптоматикой. Одним из отличительных признаков позиционного головокружения является отсутствие шума в ушах и очагового неврологического дефицита.
Вестибулярный нейронит — острое поражение периферического вестибулярного анализатора, которое протекает в виде единичного эпизода головокружения, длящегося от нескольких часов до нескольких дней, и не сопровождается расстройством слуха. Заболевание чаще возникает в возрасте 30–60 лет, проявляется вестибулярным головокружением, неустойчивостью, тошнотой, рвотой, горизонтально-ротаторным нистагмом.
Болезнь Меньера — патология внутреннего уха невоспалительной этиологии, характеризующаяся триадой симптомов: приступами лабиринтного головокружения, шумом в пораженном ухе и прогрессирующим снижением слуха. Заболевание обычно начинается с поражения одного уха, однако у половины пациентов в дальнейшем поражается и другое ухо.
Вестибулярная мигрень — вестибулярное расстройство, сочетающееся с приступами интенсивной головной боли. По данным научной литературы, от 50 до 70% пациентов с мигренью отмечают головокружение различного характера, возникающее как во время приступа, так и в межприступный период, а у 50% обнаруживаются патология лабиринта и нарушение вестибулярных проб⁴.
Лабиринтит — воспалительное поражение структур внутреннего уха, возникающее в результате проникновения в него инфекции или являющееся следствием травмы. Клиническая картина лабиринтита включает вестибулярные нарушения (головокружение, расстройство равновесия и координации) и симптомы поражения органа слуха (шум в ухе, снижение слуха).

Среди других причин вращательного головокружения встречаются акустическая неврома, инсульт ствола головного мозга или мозжечка, токсическое поражение вестибулярного аппарата, вестибулярная пароксизмия.

Пресинкопальные состояния

Пресинкопальные состояния — еще одна форма нарушения равновесия, которую пациенты часто называют головокружением. Она представляет собой предобморочное состояние с ощущением близости потери сознания и может быть обусловлена ортостатической артериальной гипотензией, нарушением ритма сердца, инфарктом миокарда, острой и хронической сердечной недостаточностью, стенозом сонной артерии. В неврологической практике пресинкопальные состояния нередко возникают на фоне нейродегенеративных заболеваний, например, мультисистемной атрофии².

Нарушение невральных механизмов поддержания равновесия

Третий вариант нарушений равновесия, который пациенты часто называют головокружением, обусловлен расстройством невральных механизмов поддержания равновесия и баланса тела. Наиболее точные определения этого состояния — шаткость, неустойчивость. Оно может быть вызвано снижением проприоцептивной чувствительности стоп вследствие периферической нейропатии или заболевания спинного мозга, а также слабостью мышц ног и двигательными расстройствами, которые возникают при болезни Паркинсона, синдроме паркинсонизма, спиноцеребеллярной дегенерации².

Постуральная фобическая неустойчивость

Постуральная фобическая неустойчивость (психогенное головокружение) — функциональное расстройство нервной системы, которое возникает вследствие переживаний пациента и характеризуется ощущением неустойчивости, тяжести в голове, потери равновесия. Во время приступа больные испытывают тревогу, страх, панику. Они часто не могут объяснить свои ощущения, поскольку им трудно описать чувство страха или тревоги другими словами².

Психогенная причина головокружения устанавливается после исключения поражения структур вестибулярного аппарата и неврологических заболеваний. Поставить диагноз помогает тщательный сбор анамнеза и оценка жалоб пациента по критериям хронического субъективного или персистирующего постурально-перцептивного головокружения.

При сборе анамнеза в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами другого характера, врачу не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор. Гораздо лучше, если пациент самостоятельно опишет свои ощущения. Такой подход помогает снизить вероятность врачебной ошибки на первичном приеме и продолжить диагностический поиск в правильном направлении.

Методы диагностики головокружения

После сбора анамнеза большое внимание уделяется неврологическому осмотру пациента. Обследование помогает установить, нормально ли функционируют головной и спинной мозг, органы чувств, периферические нервы, мышечные и кожные рецепторы. Полный неврологический осмотр включает оценку психического статуса, функций черепно-мозговых нервов, проверку двигательной системы, мышечной силы, координации движений, рефлексов и чувствительности⁵.

По результатам неврологического осмотра пациенту дополнительного могут быть назначены консультации отоларинголога, отоневролога, вестибулолога, кардиолога, психиатра.

В диагностический протокол пациентов с вращательным головокружением обычно входят компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная артериография, аудиометрия, вестибулометрия, стабилография, вращательные тесты и другие исследования.

Диагностический протокол пациентов с пресинкопальными состояниями включает оценку неврологического статуса, кардиологические обследования (суточное мониторирование ЭКГ, контроль артериального давления), проведение клиноортостатической пробы, визуализацию сонных и позвоночных артерий.

При подозрении на инфекционную природу заболевания пациенту могут быть назначены лабораторные исследования — определение антител к предполагаемым возбудителям, а также полноценное исследование клеточного состава крови.

Программа диагностических мероприятий всегда составляется индивидуально в зависимости от жалоб, результатов неврологического осмотра, возраста, наличия сопутствующих патологий и общего состояния пациента. Комплексная диагностика позволяет установить истинную причину головокружения и подобрать адекватное лечение. Пройти обследование и получить консультацию специалиста можно в ближайшей к вам клинике.

Список литературы:

¹ Головокружение и неустойчивость: современные рекомендации по диагностике и лечению : учеб. пособ. / И.Н.Самарцев, С.А.Живолупов. – М.: МЕДпресс-информ, 2023. – 240 с. : ил. ISBN 978-5-907632-80-6

²Есин Р. Г., Хайбуллина Д. Х., Есин О. Р. Головокружение — эффективный подход к лечению и профилактике // Медицинский совет. — 2023. — № 17 (3). — С. 78–83. https://doi.org/10.21518/ms2023-082 (дата обращения: 15.03.2024)

³Марьенко И. П. Хроническое головокружение: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинские новости. — 2021. — № 11. — С. 54–57. https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskoe-golovokruzhenie-sovremennye-podhody-k-diagnostike-i-lecheniyu (дата обращения: 15.03.2024)

⁴Толмачева В. А. Причины головокружения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2010. — № 4. — С. 18–24. https://cyberleninka.ru/article/n/prichiny-golovokruzheniya (дата обращения: 16.03.2024)

⁵Ньюман Д. Неврологический осмотр, введение // Справочник MSD. Профессиональная версия. Дата обновления публикации: август, 2023. https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/neurologic-examination/introduction-to-the-neurologic-examination (дата обращения: 16.03.2024)