Депрессивное расстройство: причины, симптомы, лечение

В настоящее время депрессии занимают второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности. При этом по прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году они могут занять лидирующие позиции по этим показателям. В силу высокой распространенности и склонности к затяжному рецидивирующему течению депрессивные расстройства относятся к одной из самых актуальных медико-социальных проблем¹.

Этиология и патогенез заболевания

Согласно МКБ-10, в психиатрической практике принято различать депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство. Под депрессивным эпизодом подразумевается аффективное расстройство, которые сопровождается ухудшением настроения, потерей интересов и удовольствия, повышенной утомляемостью и снижением активности. В случае возникновения повторных эпизодов депрессии без выраженных периодов приподнятого настроения и гиперактивности пациенту может быть поставлен диагноз рекуррентного депрессивного расстройства².

Причины и механизм развития депрессии окончательно не установлены. Предполагается, что возникновению заболевания способствует множество биологических, психологических и социальных факторов.

Среди биологических концепций наиболее широкое признание получила моноаминовая теория, согласно которой основным патогенетическим механизмом возникновения депрессии является недостаточность синаптической активности нейромедиаторов головного мозга — серотонина, дофамина и норадреналина. При этом немаловажную роль играют и другие патофизиологические процессы, например, проявления психосоциального и биологического дистресса, снижение адаптационных способностей мозга, нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нейроанатомические особенности различных структур центральной нервной системы¹.

Значительная часть пациентов с депрессией переносит только один эпизод¹. Однако дефицит социальных навыков и позитивных межличностных взаимодействий может способствовать поддержанию подавленного настроения и развитию рекуррентного депрессивного расстройства. Согласно альтернативной теории социальных навыков, замкнутость и отсутствие отзывчивости, характерные для пациентов с депрессией, настораживают и отталкивают окружающих. Депрессивный человек часто посылает неоднозначные социальные сигналы, которые приводят к неверному их толкованию партнерами по взаимодействию, например, к отсутствию реакции, которое можно интерпретироваться как личная неприязнь. Такое неверное толкование способствует уменьшению позитивных взаимодействий, поддержанию и усугублению депрессии³.

Симптомы расстройства

К основным симптомам депрессивного расстройства относятся ухудшение настроения, утрата интересов и удовольствия, повышенная утомляемость, сниженная активность. Помимо указанных признаков, на возникновение депрессии могут указывать¹:

• заниженная самооценка;
• чувство неуверенности в себе;
• идеи вины и самоуничижения;
• пессимистичное видение будущего;
• суицидальные идеи или действия;
• ухудшение концентрации внимания;
• снижение или полное отсутствие аппетита;
• нарушение сна.

В зависимости от особенностей течения и психопатологических признаков в психиатрии выделяют депрессии невротического и психотического уровней. Для невротических депрессивных расстройств характерны реактивность настроения, его изменчивость под влиянием внешних факторов, преобладание в общем строе мыслей идей доминирующего или сверхценного характера, которые поддаются частичной логической коррекции, понимание пациентом своей болезни⁴.

Депрессии психотического уровня отличаются более тяжелым течением и характеризуются утратой эмоциональной реактивности (практически полным равнодушием к происходящим событиям), выраженной речевой и двигательной заторможенностью, бредовым характером идей, отсутствием критики к своему болезненному состоянию⁴.

Определение уровня депрессивного расстройства имеет важное значение, так как во многом определяет выбор антидепрессивной терапии. В частности, применение так называемых «малых антидепрессантов» при депрессиях невротического уровня может оказать терапевтический эффект и часто позволяет добиться ответа на терапию. В то же время назначение препаратов данной группы при психотическом уровне депрессии в подавляющем большинстве случаев не дает результата⁴.

Диагностика заболевания

Общая оценка состояния пациента и постановка диагноза депрессивного расстройства проводятся врачом-психиатром. На первичном приеме врач устанавливает наличие основных (типичных) и дополнительных (общих) симптомов депрессии, а также определяет степень тяжести расстройства.

Согласно МКБ-10, выделяют 3 основных и 7 дополнительных диагностических признаков депрессивного эпизода (таблица 1)².

Таблица 1. Основные и дополнительные симптомы депрессии

Основные симптомы	Дополнительные симптомы
1. Сниженное настроение. 2. Утрата интересов и удовольствия. 3. Повышенная утомляемость и сниженная активность.	1. Снижение концентрации внимания. 2. Заниженная самооценка и неуверенность в себе. 3. Идеи вины и самоуничижения. 4. Мрачное и пессимистическое видение будущего. 5. Идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид. 6. Нарушенный сон. 7. Сниженный аппетит.

Количество симптомов и степень их выраженности определяют тяжесть течения расстройства (таблица 2)¹.

Таблица 2. Критерии диагностики степени тяжести депрессии

Степень тяжести депрессии	Основные симптомы	Дополнительные симптомы	Характеристика
Легкая	2 или 3	2 и более	Легкая степень депрессии характеризуется сочетанием двух или трех типичных и двух или более общих симптомов, при этом ни один из них не выражен значительно, а минимальная длительность эпизода составляет две недели.
Средняя	2 или 3	3 и более	Средняя степень определяется тяжестью симптомов или обилием симптоматики, при этом пациент испытывает значительные затруднения в трудовой и социальной адаптации, минимальная длительность эпизода — две недели.
Тяжелая: без психотических симптомов; с психотическими симптомами	3: бред; галлюцинации; депрессивный ступор.	4 и более	Тяжелая степень депрессивного расстройства проявляется значительной напряженностью или возбуждением, либо сильно выраженной заторможенностью. Пациент практически не способен продолжать трудовую, социальную или иную деятельность, минимальная длительность эпизода составляет две недели.

Пациенту также может быть поставлен диагноз соматического синдрома депрессии, если у него присутствуют как минимум четыре из следующих симптомов¹:

• снижение интересов или удовольствия от обычно приятной деятельности;
• отсутствие привычной реакции на события или деятельность;
• пробуждение утром за два или более часа до обычного времени;
• усиление симптомов депрессии по утрам;
• объективные свидетельства психомоторной заторможенности или возбуждения;
• заметное снижение аппетита;
• потеря веса на 5% и более по сравнению с показателями прошлого месяца;
• заметное снижение либидо.

Для оценки тяжести депрессивного расстройства и терапевтической динамики состояния используются рейтинговые шкалы Гамильтона и Монтгомери-Асберга. При диагностировании первичного или повторного депрессивного эпизода с целью исключения диагноза биполярного аффективного расстройства врач проводит подробный клинический опрос, направленный на выявление маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов в анамнезе¹.

Лабораторные и инструментальные исследования

Специфических лабораторных и инструментальных методов диагностики депрессивного расстройства на данный момент не разработано. Однако для оценки общего состояния организма и исключения других заболеваний пациенту могут быть назначены¹:

• клинический и биохимический анализы крови;
• определение уровня глюкозы в крови;
• общий анализ мочи;
• исследование липидного профиля;
• определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ₃), свободного тироксина (СТ₄) в сыворотке крови;
• электрокардиография (ЭКГ);
• электроэнцефалография (ЭЭГ);
• реоэнцефалография (РЭГ);
• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга и шеи;
• магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография головного мозга.

Пациентам с сопутствующими расстройствами личности и/или дифференциально-диагностическими трудностями дополнительно могут быть назначены консультация медицинского психолога и проведение патопсихологического экспериментального исследования¹.

Лечение депрессивного расстройства

План лечения пациента с депрессивным расстройством составляется строго индивидуально с учетом клинических особенностей состояния, тяжести течения, риска суицида, наличия сопутствующих патологий, эффективности и переносимости предшествующей терапии (при повторных эпизодах). При тяжелом течении и наличии у пациента суицидальных мыслей может быть рекомендовано стационарное лечение¹.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение депрессивного расстройства осуществляется в три этапа. В острую стадию заболевания проводится купирующая (активная) терапия, в период ремиссии — продолженная или стабилизирующая терапия, а затем противорецидивная (профилактическая) терапия.

Основными препаратами для лечения депрессии являются антидепрессанты, которые подбираются индивидуально и назначаются в минимально эффективных дозах. В зависимости от ведущих симптомов и тяжести расстройства пациенту могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (трициклические АД), ингибиторы моноаминоксидазы типа А и другие препараты¹.

Терапевтический эффект обычно возникает через три-четыре недели после начала лечения, однако в некоторых случаях, особенно при применении СИОЗС, улучшение может развиваться более медленно, и достижение полноценного эффекта наблюдается на четвертой, шестой или даже восьмой неделе. При своевременном начале терапии клиническое улучшение у большинства пациентов наступает уже в течение первых двух недель лечения. Обычно такой ранний ответ на терапию свидетельствует о правильном выборе тактики и благоприятном прогнозе.

Немедикаментозные методы лечения

В дополнение к медикаментозному лечению для усиления или ускорения терапевтического эффекта препаратов пациенту могут быть рекомендованы различные нелекарственные методы: психотерапия, физиопроцедуры, лечебная физкультура¹.

Среди различных видов психотерапии при депрессивных расстройствах чаще применяются когнитивно-бихевиоральная терапия и межличностная терапия. Эти методы наиболее эффективны при лечении депрессии легкой и умеренной степени тяжести. Пациентам с рекуррентной, хронической или тяжелой формами депрессии рекомендуется комбинировать фармакотерапию с одним из валидизированных методов психотерапии¹.

Всем пациентам на любом этапе лечения в качестве вспомогательных методов могут быть рекомендованы рефлексотерапия (акупунктура или электроакупунктура), занятия лечебной физкультурой. Пациентам с сезонным аффективным расстройством врач может назначить дополнительно сеансы светотерапии¹.

Профилактика рецидивов заболевания

Рекуррентное депрессивное расстройство, как правило, носит хронический рецидивирующий характер, поэтому даже после адекватной терапии и полного купирования симптомов не исключены повторные эпизоды заболевания. В связи с этим для профилактики рецидивов депрессии пациенту может быть рекомендовано непрерывная длительная (не менее трех-пяти лет) психофармакотерапия с применением поддерживающих доз антидепрессивных препаратов¹.

Пациентам, которые получают длительную профилактическую терапию, рекомендуется регулярно посещать врача-психиатра с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного купирования симптомов расстройства, а также для установления возможных побочных эффектов лекарственных средств и коррекции терапевтических мероприятий.

Источники:

¹ Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:301.

² Расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30-F39) // Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКБ-10. https://mkb-10.com/index.php?pid=4193 (дата обращения 21.05.2024)

³ Серегин Д. А. Депрессивное расстройство — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny.ru. Дата публикации: 13.12.2022 https://probolezny.ru/rasstroystvo-depressivnoe/#simptomy-0 (дата обращения 21.05.2024)

⁴ Крылов В. И., Зиатдинов Г. М. Психогенные и эндогенные депрессии в рамках рекуррентного депрессивного расстройства: клинический случай // Социальная и клиническая психиатрия. — 2021. — Т. 31, № 1. — С. 59–64.